Антибиотик ассоциированная диарея клинические рекомендации

(PDF) АНТИБИОТИК-АССОЦИИРОВАННАЯ ДИАРЕЯ: АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ, ПРОФИЛАКТИКА И ТЕРАПИЯ

Антибиотик ассоциированная диарея клинические рекомендации

Р А Ц И О Н А Л Ь Н А Я Ф А Р М А К О Т Е Р А П И Я

50

болизма короткоцепочечных жирных кислот и/или ак-

тивацией Clostridium perfringens и протекающую относи-

тельно легко без признаков системного воспаления ААД.

Исключение составляет Klebsiella oxytoca, которая может

быть причиной развития геморрагического колита под

влиянием терапии антибиотиками пенициллинового

ряда [15, 31].

Достаточно интересным представляется рассмотрение

патогенного воздействия клостридиальных токсинов

на слизистую оболочку кишечника. У токсина А менее

выражено цитотоксическое действие. Токсин В оказы-

вает повреждающее цитотоксическое действие, значи-

тельно превосходящее действие токсина А. Известно,

что эпителиальные клетки кишечника не содержат

рецепторов к токсину В. Соответственно реализация

его патогенного действия становится возможной по-

сле повреждения эпителия токсином А, который нару-

шает проницаемость эпителиального слоя, что создает

условия для проникновения токсина В в слизистую

оболочку. В результате развиваются альтерация и экс-

судативная воспалительная реакция в слизистой тол-

стой кишки как следствие активации выработки и се-

креции моноцитами цитокинов с секрецией экссудата,

содержащего большое количество белка, нейтрофилов,

моноцитов и слущенных энтероцитов. Существенное

значение имеет снижение иммунологической толе-

рантности, т.к. наличие IgG-антител против токсинов

C. difficile защищает от клинических проявлений и ре-

цидивов C. difficile ААД [17, 19].

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ААД

Для терапии лёгких случаев АДД, как вызванных

C. difficile, так и другой этиологии, достаточно отме-

нить антибиотики, назначить пробиотики и умень-

шить содержание углеводов в диете. Тяжёлое течение

ААД, вызванной C. difficile, требует специфической

антибиотикотерапии. Назначают ванкомицин в на-

чальной дозе 125–500 мг внутрь 4 раза в сутки, метро-

нидазол по 0,5 г внутрь 2 раза в сутки или по 0,25 г

4 раза в день. Применяют также рифаксимин по

200 мг внутрь 4 раза в день. Лечение антибиотиками

продолжают в течение 7–10–14 дней в зависимости

от тяжести заболевания. Вместе с тем терапию проби-

отиками следует назначать как пациентам с лёгкими,

так и с тяжёлыми формами ААД. При этом пролон-

гация пробиотикотерапии необходима до 3–4 недель,

даже после прекращения диареи, в целях гармониза-

ции нарушенной кишечной эндоэкологии и профи-

лактики рецидива ААД.

Опубликованные в журнале американской медицин-

ской ассоциации JAMA в 2012 г. данные представ-

ляют значительный интерес с позиций комплексной

оценки развития ААД, её лечения и профилактики.

Был проведён анализ 12 наиболее полных баз данных:

DARE, Cochrane Library of Systematic Reviews, CEN-

TRAL, PubMed, EMBASE, CINAHL, AMED, MANTIS,

TOXLINE, ToxFILE, NTIS и AGRICOLA, включающие

рандомизированные, контролируемые исследования

пробиотиков (Lactobacillus, Bifidobacterium, Saccharomy-

ces, Streptococcus, Enterococcus и/или Bacillus) для предот-

вращения и лечения ААД. Всего был проведён анализ

82 клинических исследований [14]. При этом с учётом

требований к рандомизации в метааанализах 63 ис-

следования, включающие 11811 пациентов, выявили

статистически значимую связь назначению пробио-

тиков с редукцией проявлений ААД по сравнению с

отсутствием применения пробиотиков. Уровень зна-

чимости различий при 5% доверительном интервале

P 001; NNT при 95% доверительном интервале, 10,3

против 19,1 в исследованиях, содержащих информа-

цию о развитии случаев ААД. Тем самым, получены

доказательства, что пробиотики сопряжены с редук-

цией ААД. Дальнейшие исследования необходимы

для установления наиболее эффективных пробио-

тиков и специфичности эффектов применяющихся

антибиотиков.

Так, два метаанализа от 2006 г. наглядно продемон-

стрировали эффективность пробиотиков в профилак-

тике развития ААД, в т.ч. её наиболее тяжёлых форм,

вызванных клостридиальной инфекцией [23, 28].

В качестве наиболее эффективных пробиотических

агентов использовались пробиотики, содержащие

Lactobacillus, Bifidobacterium, Saccharomyces, Streptococcus,

Enterococcus и Bacillus или их комбинации. Важной ча-

стью анализа являлась оценка безопасности пробио-

тиков, использовалась информация 12 электронных

баз данных [11, 21].

Из 82 исследований в 63 были зарегистрированы слу-

чаи ААД. В этих исследованиях (n = 11811 пациентов)

использование пробиотиков было ассоциировано

с достоверным (р < 0,001) снижением числа случаев

ААД, по сравнению с пациентами, не получавшими

пробиотическую терапию. В большинстве иссле-

дований (62/82) пробиотики назначались на фоне

приёма антибиотиков. 45 плацебо-контролируемых

исследований также выявили статистически значи-

мое преимущество у лиц, получающих пробиотики

P 001. Важно, что на фоне применения пробиотиков

происходило достоверное снижение риска развития

ААД как у детей (0–17 лет) (р = 002, NNT = 11), так и у

взрослых (18–65 лет) (р = 008, NNT = 13) и пожилых

людей (старше 65 лет) (р = 055, NNT = 25). В обзоре

отмечалось, что принципиальными находками дан-

ного анализа явилась редукция риска ААД с показа-

телем RR 0,58 и NNT 13. Главными ограничениями

в интерпретации результата явились малоизученный

генетический состав пробиотических штаммов, их

недостаточная документация с указанием подроб-

ных характеристик, отсутствие подходов к оценке

пробиотико-специфичных побочных эффектов. Су-

ществующие доказательства предотвращения разви-

тия ААД включают предпочтительность назначения

штаммов лактобацилл даже в варианте моновидовой

моноштаммовой терапии или в комбинации с други-

Источник: https://www.researchgate.net/publication/307849038_ANTIBIOTIK-ASSOCIIROVANNAA_DIAREA_AKTUALNOST_PROBLEMY_PROFILAKTIKA_I_TERAPIA

Место пробиотиков в профилактике и лечении антибиотик-ассоциированной диареи

Антибиотик ассоциированная диарея клинические рекомендации

RR — относительный (релятивный) риск

ААД — антибиотик-ассоциированная диарея

ИАМ — индекс адгезивности микроорганизмов

КЖК — короткоцепочечные жирные кислоты

ПМК — псевдомембранозный колит

РКИ — рандомизированное контролируемое испытание

СО — слизистая оболочка

Антибиотик-ассоциированную диарею (ААД) относят к доброкачественным диареям, возникающим на фоне антибиотикотерапии или в течение 2 мес после ее окончания. ААД является одной из ведущих причин внутрибольничных вспышек диареи и колита [1].

Для нее, согласно определению ВОЗ, характерно учащение стула (более 3 раз в сутки), сопровождающееся увеличением объема, изменением консистенции, появлением патологических примесей в виде слизи, зелени и крови.

По данным различных авторов, ААД развивается у 5—39% лиц, получающих антибиотики [2—4].

Диарея возникает приблизительно у 5—10% пациентов, принимавших ампициллин, у 10—25% лечившихся амоксициллином с клавуланатом, у 15—20% получавших цефиксим и у 2—5% больных после терапии цефалоспоринами, фторхинолонами, азитромицином, кларитромицином, эритромицином, тетрациклином. Способ введения антибиотика не имеет большого значения. При приеме внутрь, помимо эрадикации микроорганизмов, антибиотик воздействует на слизистую оболочку (СО) тонкой кишки и биоценоз кишечника, выделяется со слюной, желчью, секретами тонкой и толстой кишок.

Симптомы ААД у большинства больных обычно появляются во время лечения, а у 30% — через 7—10 дней после его прекращения [5, 6]. Диарея, которая возникает после применения антибиотиков, может иметь несколько механизмов развития [7], а именно:

— аллергические, токсические и другие фармакологические побочные эффекты антибиотиков;

— осмотическая диарея в результате нарушения метаболизма желчных кислот и углеводов в кишечнике;

— избыточный микробный рост в результате подавления облигатной интестинальной микробиоты [8].

К факторам риска возникновения ААД [7] относятся:

— группа антибиотика, путь его выведения (чаще препараты, выводящиеся желчью, — цефтриаксон), длительность лечения, повторные курсы, комбинированная терапия;

— возраст больных (у детей до 5 лет и взрослых старше 60 частота обнаружения Clostridium difficile увеличивается);

— длительная госпитализация больного (прямо пропорциональна частоте колонизации Cl. difficile), пребывание в одной палате с больным, имеющим манифестную форму инфекции;

— тяжелые сопутствующие заболевания (патология желудочно-кишечного тракта, иммунодефицитные состояния, почечная недостаточность, онкология);

— проводимые медицинские манипуляции (инвазивные процедуры);

— энтеральное питание;

— прием лекарств, снижающих кислотность желудка;

— желудочно-кишечная хирургия (операции на желудке или кишечнике);

— желудочно-кишечные заболевания, такие как болезнь Крона или неспецифический язвенный колит;

— беременность;

— химиотерапия;

— трансплантация костного мозга.

AAД обычно развивается в результате нарушения интестинальной микрофлоры кишечника, одна из функций которой — создание защитного барьера, препятствующего колонизации тонкой кишки патогенными микроорганизмами [9]. Без него пациенты становятся восприимчивыми к оппортунистическим патогенным микроорганизмам.

ААД вызывают следующие микроорганизмы: Cl. difficile, Clostridium perfringens [10, 11], Staphylococcus aureus [12], Klebsiella oxytoca [13], Salmonela spp., Pseudomonas aeruginosa [14], Candida spp. [15].

Чаще это простая ААД, обусловленная нарушением метаболизма короткоцепочечных жирных кислот и (или) активацией Cl. perfringens и протекающая относительно легко, без признаков системного воспаления [5, 16—18]. Одной из самых распространенных причин развития ААД является инфекция Cl. difficile (от 10 до 20% всех случаев ААД).

Это грамположительная, анаэробная бактерия, которая в норме обитает в кишечнике человека в виде условно-патогенной. Уровень ее носительства низкий (2—3%). Она может передаваться фекально-оральным путем [19]. Cl.

difficile индуцируют два цитотоксина (А и В), которые поражают эпителиальные клетки, выстилающие толстую кишку, и запускают каскад воспалительных процессов с выбросом лейкотриенов и цитокинов, приводя к повреждению колоноцитов [9, 17].

У токсина, А цитотоксическое действие менее выражено [20] в отличие от токсина В (цитотоксин), который значительно превосходит его по действию и вызывает летальный исход.

Так как эпителиальные клетки кишечника не содержат рецепторов к токсину В, он может действовать после повреждения эпителия токсином, А или под влиянием других факторов. Из-за действия токсина, А нарушается проницаемость эпителиального слоя, что создает условия для проникновения в СО токсина В.

Оба токсина, обладая синергичным действием, вызывают воспалительную реакцию в СО толстой кишки посредством активации выработки и секреции моноцитами цитокинов с секрецией экссудата, содержащего большое количество белка, нейтрофилов, моноцитов и слущенных энтероцитов.

Кроме того, токсин, А увеличивает проницаемость энтероцитов для других микроорганизмов (протей, сальмонелла, эшерихии), что значительно облегчает микробную транслокацию.

Результаты недавних исследований показали, что иммунологическая восприимчивость играет важную роль в развитии инфекции Cl. difficile. Наличие IgG-антител против ее токсинов защищает от клинических проявлений ААД и рецидивов Cl. difficile [21, 22]. Гистологически выделяют три стадии клостридиального псевдомембранозного колита (ПМК).

Первоначально выявляется точечный эпителиальный некроз, который сопровождается накоплением фибрина, экссудата и нейтрофилов. На втором этапе экссудат выделяется на поверхность язвенных образований СО и представляет собой классический«вулкан».

Третий этап характеризуется диффузным язвенно-некротическим поражением СО кишечника с частым образованием псевдомембран, состоящих из фибрина, лейкоцитов и продуктов распада клеток [8].

Клинически выделяют три варианта заболевания:

1) ПМК,

2) сегментарный геморрагический колит,

3) субклиническую форму mildillness (умеренное недомогание) — комплекс симптомов легкой диареи.

В клинической картине ААД обращает на себя внимание появление водянистой диареи, началу которой предшествует прием антибиотиков в течение нескольких дней и более, возникновение схваткообразных болей в животе, уменьшающихся после стула, а в ряде случаев повышение температуры, лейкоцитоз в крови, появление лейкоцитов в кале. После отмены антибиотика у части больных симптомы быстро исчезают.

При лихорадке, нарастании лейкоцитоза в крови, появления лейкоцитов в кале нужно заподозрить ПМК, при котором, несмотря на прекращение антибиотикотерапии, в большинстве случаев частота стула растет, появляются дегидратация и гипопротеинемия. В тяжелых случаях ПМК быстро наступает обезвоживание, развиваются токсическое расширение и перфорация толстой кишки, возможен летальный исход [23—25].

Диагноз ААД устанавливают на основании связи диареи с применением антибиотиков. Рентгенография, компьютерная томография, эндоскопия (неспецифичные и дорогостоящие методы) не определяют возбудителя и тем самым не дают возможности назначить этиологическое лечение.

Диагноз ПМК подтверждается бактериологическим исследованием кала для выявления в нем клостридиального токсина А, который является золотым стандартом для диагностики. Частота обнаружения токсина, А в кале больных с ААД не превышает 15% [26, 27]. У больных с диареей, ассоциированной с Cl.

difficile, наблюдается значительный лейкоцитоз. Имеются данные, что при лейкоцитозе 15 800 и более высока вероятность развития ААД, вызванной Cl. difficile. Это объясняется тем, что токсин А, выделяемый Cl. difficile, вызывает воспаление, секрецию жидкости, лихорадку и судороги.

Поэтому у всех больных с ААД, протекающей с интоксикацией и лейкоцитозом 15 800 и более, следует считать причиной диареи Cl. difficile [28].

Мы используем в своей практике дыхательные водородные тесты с лактулозой для определения уровня патогенной бактериальной контаминации тонкой кишки при диарее, возникшей на фоне антибиотикотерапии.

Эндоскопическая картина ПМК характеризуется наличием бляшковидных, лентовидных и сплошных «мембран» — мягких, но плотно спаянных с С.О. Изменения наиболее выражены в дистальных отделах ободочной и прямой кишок, СО их отечна, но не изъязвлена.

При гистологическом исследовании выявляется субэпителиальный отек с круглоклеточной инфильтрацией собственной пластинки, капиллярные стазы с выходом эритроцитов за пределы сосудов. На стадии образования псевдомембран под поверхностным эпителием СО образуются инфильтраты.

Эпителиальный слой приподнимается и местами отсутствует: оголенные места СО прикрыты лишь слущенным эпителием. В поздних стадиях болезни эти участки могут занимать большие сегменты кишки [7].

У больных ААД морфологические изменения толстой кишки чаще всего отсутствуют. В тяжелых случаях при эндоскопии выявляют три типа изменений:

1) катаральное воспаление (отек и гиперемия) СО;

2) эрозивно-геморрагическое поражение;

3) псевдомембранозное поражение.

Легкие случаи АДД, как вызванные Cl. difficile, так и другой этиологии, могут быть вылечены только при прекращении антибиотикотерапии, назначении полипробиотиков и уменьшении содержания углеводов в диете.

Не рекомендуется использовать антидиарейные препараты (например, лоперамид и опиаты). Тяжелое течение ААД, вызванной Cl. difficile, требует специфической антибиотикотерапии.

Назначают ванкомицин в начальной дозе 125 мг внутрь 4 раза в сутки, при необходимости дозу увеличивают до 500 мг 4 раза в сутки. Лечение продолжают 7—10 сут. Метронидазол принимают по 0,5 г внутрь 2 раза в сутки (или по 0,25 г 4 раза в сутки).

Применяют также бацитрацин по 25 тыс. ME внутрь 4 раза в сутки в течение 7—10 сут. Бацитрацин почти не всасывается, в связи с чем в толстой кишке создается высокая концентрация препарата [29—31].

Терапию пробиотиками при ААД и ПМК нужно начинать как можно раньше, не дожидаясь подтверждения диагноза. По окончании лечения и нормализации состояния пациента повторные тесты на определение клостридиального токсина, А проводить нецелесообразно, так как у трети пациентов результаты могут быть положительными [32].

В последние годы наблюдается появление гипервирулентных штаммов, которые приводят к повышению заболеваемости диареей, более тяжелому ее течению, учащению рецидивов, увеличению смертности, а также к повышению устойчивости к фторхинолоновым антибиотикам [33].

Наиболее известный из этих штаммов — ribotype 027, образовался из-за чрезмерного использования хинолоновых антибиотиков.

Продолжают появляться и новые, например ribotype 078 и 106, которые также могут вызывать серьезные заболевания, но в настоящее время они пока менее распространены [34].

Другие средства для лечения рецидива ААД, вызванной Cl. difficile, которые изучались в клинических исследованиях, включают анионообменные смолы, другие антибиотики (например, α-Rifamixin), пробиотики и фекальную трансплантацию микробиоты.

Клинические рекомендации не поддерживают использование анионообменных смол в лечении рецидивирующей инфекции Cl. difficile [35], при этом смолы, такие как холестирамин, связывают токсины, продуцируемые Cl. difficile, без изменения кишечной микрофлоры.

Α-Rifamixin является невсасывающимся антибиотиком, который применяется в США по поводу рецидива инфекции Cl. difficile [36]. В пилотном исследовании с участием 68 пациентов с инфекцией Cl.

difficile применение α-Rifamixin привело к сокращению рецидивов этой инфекции по сравнению с плацебо, однако результаты такого исследования не были статистически значимым (р=0,11) [37].

Отдельного внимания заслуживает опыт применения пробиотиков для профилактики и лечения ААД.

Вероятно, первым, кто опубликовал работы на тему пробиотиков в начале XX века, был наш соотечественник, лауреат Нобелевской премии Илья Мечников, когда он описал долгожителей в Восточной Европе, которые пили ферментированное «болгарской палочкой» молоко.

Мечников предположил, что протеолитические микробы в толстой кишке производят токсичные вещества, ответственные за процессы старения, и высказал точку зрения, что потребление кисломолочных продуктов снижает рН толстой кишки, подавляя рост протеолитических бактерий, и таким образом приводит к к отсрочке старости [38]. Исследователи и клиницисты всего мира изучают и используют пробиотики при различных заболеваниях. В последнее десятилетие было опубликовано более 5 тыс. статей в медицинской литературе на тему использования пробиотических препаратов [39].

Хорошо изучены потенциальные эффекты пробиотиков [40—43]:

1) модуляция интестинального иммунитета, изменение воспалительных профилей цитокинов и снижение провоспалительных каскадов или активация регулирующих штамм-специфических механизмов;

2) ингибирование патогенных газопродуцирующих и деконъюгирующих желчные соли бактерий, с уменьшением их адгезии;

3) подкисление бактериальной флоры толстой кишки путем ферментации питательного субстрата;

4) повышение эпителиальной барьерной функции;

5) индукция μ-опиоидных и каннабиноидных рецепторов в эпителиальных клетках кишечника;

6) уменьшение висцеральной гиперчувствительности, спинальной афферентации и реакции на стресс.

Развитие ААД может быть предотвращено путем введения пробиотиков, что было изучено в ряде рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ). Недавно опубликованы результаты комплексных метаанализов, и все они показывают, что пробиотики значительно снижают риск заболеваемости ААД (RR 0,39—0,43) [44—47].

Lactobacillus GG (LGG), Bifidobacterium lactis (B. lactis), Streptococcus thermophilus (S. thermophilus) и Saccharomyces boulardii (S. boulardii) были наиболее исследуемыми в РКИ.

Примерно 1 из 7 случаев развития ААД был предотвращен за счет использования пробиотиков[39].По данным другого метаанализа, при приеме пробиотиков S.

boulardii и LGG значительно уменьшаются шансы ААД по сравнению с плацебо, а именно: отношение шансов — 0,39 (95% доверительного интервала (ДИ): 0,25—0,62); р

Источник: https://www.mediasphera.ru/issues/terapevticheskij-arkhiv/2015/5/490040-366020150520

Антибиотик-ассоциированная диарея :: Симптомы, причины, лечение и шифр по МКБ-10

Антибиотик ассоциированная диарея клинические рекомендации

Название: Антибиотик-ассоциированная диарея.

Антибиотик-ассоциированная диарея

 Антибиотик. Ассоциированная диарея – заболевание, которое характеризуется появлением неоформленного стула во время или после приема антибактериальных препаратов. Болезнь сопровождается диспепсической симптоматикой (послаблением стула, газообразованием).

В тяжелых случаях появляются интенсивные боли в животе, слабость, лихорадка. Диагностика основывается на установлении связи приема АБ с развитием диареи. Дополнительно проводят анализ кала, эндоскопическое исследование кишечника. Лечение предполагает отмену АБ, назначение пробиотиков и дезинтоксикационных препаратов.

При выявлении возбудителя болезни проводят этиотропную антибактериальную терапию.

Антибиотик-ассоциированная диарея (ААД, нозокомиальный колит) – три и более эпизода жидкого стула, повторяющиеся на протяжении не менее двух дней и связанные с приемом антибактериальных препаратов (АБ). Расстройство может проявляться в течение 4-х недель после отмены АБ.

В развитых странах поражение кишечника является наиболее частой реакцией на антибиотикотерапию: у лиц, принимающих антибиотики, ААД встречается в 5-30% случаев. Патология протекает как в легкой самокупирующейся форме, так и в виде тяжелого затяжного колита.

В гастроэнтерологии не менее 70% случаев заболевания приходится на идиопатическую ААД, 30% – на Clostridium difficile-ассоциированную диарею. Болезнь в равной степени поражает мужчин и женщин.

Антибиотик-ассоциированная диарея

Заболевание чаще развивается после назначения антибиотиков пенициллинового ряда, тетрациклинов, цефалоспоринов. Способ введения лекарств практически не влияет на вероятность появления диареи. При пероральном приеме медикаменты воздействуют на слизистый слой ЖКТ.

При парентеральном пути введения метаболиты АБ выделяются с желчью и слюной, оказывая влияние на облигатную микрофлору. С учетом причин возникновения болезни различают 2 формы ААД:
 • Идиопатическая (ИААД). Развивается в результате негативного воздействия АБ на эубиоз желудочно-кишечного тракта.

Влияние патогенных микроорганизмов на ЖКТ является одной из возможных причин развития данного заболевания. Среди многообразия возбудителей часто встречаются стафилококки, протеи, энтерококки, клостридии, грибы. Риск возникновения ААД увеличивается при длительном (более 10 дней), частом и неправильном приеме АБ (превышении дозы).

 • Clostridium difficile Ассоциированная диарея (C. Difficile-АД). Этиологически связана с нарушением микрофлоры и избыточным заселением ЖКТ условно-патогенными бактериями Clostridium difficile Дисбактериоз возникает в результате приема АБ из группы цефалоспоринов, амоксициллина, линкомицина.

Известны случаи развития внутригоспитальной антибиотик-ассоциированной инфекции путем передачи возбудителя через средства личной гигиены (полотенца, мыло, посуда), медицинский инструментарий при некачественной обработке.

Помимо прямого воздействия антибактериальных средств на стенку кишечника, существуют факторы риска, увеличивающие вероятность развития болезни.

К ним относят детский и пожилой возраст, наличие тяжелой соматической патологии (сердечная, почечная недостаточность), бесконтрольный прием антацидных препаратов, врожденные и приобретенные иммунодефицитные состояния, хирургические вмешательства на брюшной полости, зондовое питание. Хронические заболевания ЖКТ (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит) также способствуют возникновению антибиотик-ассоциированного колита.

Противомикробные препараты уменьшают рост и размножение не только патогенных, но и симбионтных микроорганизмов. Происходит уменьшение облигатной микрофлоры кишечника, развивается дисбактериоз. Данный факт лежит в основе патогенеза обоих видов антибиотик-ассоциированной диареи.

При идиопатической форме также играет роль усиление моторики кишечника, токсическое поражение слизистой оболочки или нарушение обменных процессов в кишечнике. Антибиотик-ассоциированный клостридиальный колит возникает вследствие изменения состава эндогенной нормофлоры ЖКТ при приеме цефалоспоринов III и IV поколения, фторхинолонов, пенициллинов.

Дисбактериоз способствует размножению C. Difficile, которые в большом количестве выделяют 2 вида токсинов (А и В). Находясь в просвете ЖКТ, энтеротоксины разрушают эпителиоциты и вызывают воспалительные изменения стенки кишечника. Колит преимущественно поражает толстый кишечник с формированием диффузной гиперемии и отечности слизистой.

Стенка ЖКТ утолщается, образуются налеты фибрина, имеющие вид желтоватых бляшек (псевдомембраны).

Выделяют две формы идиопатической антибиотик-ассоциированной диареи: инфекционную и неинфекционную. Среди возбудителей инфекционной формы ААД часто встречаются клостридии перфрингенс, золотистый стафилококк, сальмонеллы, клебсиеллы, грибы рода Кандида. Неинфекционная ИААД представлена следующими видами:
 • Гиперкинетическая.

Клавуланат и его метаболиты увеличивают двигательную активность ЖКТ, прием макролидов вызывает сокращение 12-перстной кишки и антрального отдела желудка. Данные факторы способствуют появлению неоформленного стула.
 • Гиперосмолярная. Развивается за счет частичного всасывания АБ (цефалоспоринов) или при нарушении углеводного обмена.

В просвете кишечника накапливаются метаболиты углеводов, которые вызывают повышенную секрецию электролитов и воды.
 • Секреторная. Формируется за счет нарушения эубиоза кишечника и деконъюгации желчных кислот. Кислоты стимулируют выделение воды и солей хлора в просвет кишки, следствием этих процессов является частый неоформленный стул.
 • Токсическая.

Формируется из-за негативного воздействия метаболитов пенициллинов и тетрациклинов на слизистую кишечника. Развивается дисбактериоз и диарея. Проявления C. Difficile-АД могут варьировать от бессимптомного носительства до молниеносно развивающихся и тяжелых форм.

В зависимости от клинической картины, данных эндоскопии выделяют следующие виды антибиотик-ассоциированной клостридиальной инфекции:
 • Диарея без колита. Проявляется неоформленным стулом без интоксикационного и абдоминального синдромов. Слизистая оболочка кишечника не изменена.
 • Колит без псевдомембран.

Характеризуется развёрнутой клинической картиной с умеренной дегидратацией и интоксикацией. При эндоскопическом исследовании наблюдаются катаральные воспалительные изменения в слизистой оболочке.
 • Псевдомембранозный колит (ПМК). Характеризуется выраженной интоксикацией, дегидратацией, частым водянистым стулом и болями в животе.

При колоноскопии определяется фибринозный налет и эрозивно-геморрагические изменения слизистой.
 • Фульминантный колит. Наиболее тяжелая форма антибиотик-ассоциированного расстройства ЖКТ. Развивается молниеносно (от нескольких часов до суток). Вызывает серьезные гастроэнтерологические и септические нарушения.

При ИААД симптоматика возникает во время (у 70% пациентов) или после прекращения лечения антибиотиками. Основным, иногда единственным, проявлением болезни служит неоформленный стул до 3-7 раз в сутки без примесей крови и гноя. Редко отмечаются боли и чувство распирания в животе, метеоризм вследствие усиленной работы ЖКТ.

Заболевание протекает без повышения температуры тела и симптомов интоксикации. В отличие от идиопатической формы, клинический спектр проявлений Clostridium difficile-АД варьирует от бессимптомного колита до тяжелых фатальных форм болезни. Бактерионосительство выражается отсутствием симптоматики и выделением в окружающую среду клостридий с калом.

Легкое течение заболевания характеризуется только жидким стулом без лихорадки и выраженного абдоминального синдрома. Чаще наблюдается C. Difficile-ассоциированный колит средней степени тяжести, который проявляется повышением температуры тела, периодическими схваткообразными болями в околопупочной области, многократной диареей (10-15 раз/сутки). Изменение веса. Лейкоцитоз.

Метеоризм. Пенистый стул. Понос (диарея). Потеря веса. Увеличение СОЭ.

Идиопатическая ААД хорошо поддается лечению и не вызывает осложнений у пациентов. Диарея, вызванная С. Difficile, приводит к стойкому снижению артериального давления, развитию электролитных нарушений и обезвоживанию организма.

Потери белка и воды способствуют возникновению отеков нижних конечностей и мягких тканей. Дальнейшее развитие болезни провоцирует появление мегаколона, изъявлений слизистой оболочки ЖКТ вплоть до перфорации толстой кишки, перитонита и сепсиса.

Отсутствие своевременной диагностики и патогенетического лечения в 15-30% случаев приводит к летальному исходу.

При появлении обильного жидкого стула и дискомфорта в животе необходимо посетить гастроэнтеролога. Специалист с помощью изучения анамнеза жизни и заболевания, физикального осмотра, данных лабораторных и инструментальных обследований составит соответствующее заключение.

Для диагностики идиопатической антибиотик-ассоциированной диареи достаточно выявить связь между приемом АБ и началом диареи, исключить сопутствующую патологию ЖКТ. В этом случае лабораторные показатели остаются нормальными, изменения слизистой оболочки кишечника отсутствуют.

При подозрении на Clostridium difficile-ассоциированную диарею для подтверждения диагноза используются следующие методы:
 • Лабораторные анализы крови. В общем анализе крови отмечается лейкоцитоз, увеличение СОЭ, анемия; в биохимическом – гипопротеинемия.
 • Исследование кала.

В копрограмме обнаруживаются лейкоциты и эритроциты. Основным диагностическим критерием заболевания служит выявление возбудителя в кале. Диагностикой выбора являются цитопатогенный тест (ЦТ) и реакция нейтрализации токсина (РНТ), которые определяют токсин В. Метод иммуноферментного анализа (ИФА) чувствителен к А и В-эндотоксинам.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) используется для идентификации генов, кодирующих токсины. Культуральный метод позволяет обнаружить клостридии в посеве кала.
 • Эндоскопия толстой кишки. Колоноскопию выполняют для визуализации патологических изменений кишечника (псевдомембран, фибриновых пленок, эрозий).

Эндоскопическая диагностика при тяжелом колите может представлять опасность в связи с риском прободения кишки. Диагностика антибиотик-ассоциированного расстройства стула обычно не вызывает трудностей. Идиопатическую форму болезни дифференцируют с пищевыми токсикоинфекциями легкой степени. Клиника C.

Difficile-ассоциированной диареи, а именно псевдомембранозного колита, может напоминать течение холеры, болезни Крона, язвенного колита и тяжелого пищевого отравления. Дополнительно проводят обзорную рентгенографию брюшной полости, КТ толстого кишечника.

Лечение идиопатической ААД предполагает отмену или снижение дозы антибактериального средства, назначение противодиарейных препаратов (лоперамид), эубиотиков и пробиотиков (лактобактерии, бифидобактерии). При многократных эпизодах жидкого стула целесообразно проводить нормализацию водно-солевого баланса.

Выявление клостридий диффициле является показанием для отмены АБ и назначения этиотропной, симптоматической и дезинтоксикационной терапии. Препаратом выбора для лечения заболевания является метронидазол. В тяжелых случаях и при непереносимости метронидазола назначают ванкомицин.

Коррекция дегидратации и интоксикации осуществляется парентеральным введением водно-солевых растворов (ацесоль, р-р Рингера, регидрон и тд ). В комплексную терапию клостридиального колита входит использование энтеросорбентов, пробиотиков. Последние назначаются после проведения этиотропной терапии для восстановления нормофлоры кишечника курсом на 3-4 месяца.

При осложнениях ПМК (перфорация кишки, мегаколон, рецидивирующее прогрессирующее течение колита) показано хирургическое лечение. Выполняют резекцию части или всей толстой кишки (гемиколэктомию, колэктомию).

Прогноз идиопатической ААД благоприятный. Заболевание может купироваться самостоятельно после отмены антибиотиков и не требовать специфического лечения. При своевременной диагностике и адекватном лечении псевдомембранозного колита удается добиться полного выздоровления.

Тяжелые формы диареи, игнорирование симптомов болезни могут повлечь осложнения как со стороны ЖКТ, так и всего организма. Рациональная антибиотикотерапия предполагает прием медикаментов по строгим показаниям только при назначении врачом и под его тщательным контролем.

Профилактика антибиотик-ассоциированной диареи включает применение пробиотиков для поддержания нормальной микрофлоры ЖКТ, рациональное питание и ведение активного образа жизни.

42a96bb5c8a2ac07fc866444b97bf1 Модератор контента: Васин А.С.

Источник: https://kiberis.ru/?p=33769

Антибиотик-ассоциированная диарея

Антибиотик ассоциированная диарея клинические рекомендации

Антибиотик-ассоциированная диарея – это заболевание, которое характеризуется появлением неоформленного стула во время или после приема антибактериальных препаратов. Болезнь сопровождается диспепсической симптоматикой (послаблением стула, газообразованием).

В тяжелых случаях появляются интенсивные боли в животе, слабость, лихорадка. Диагностика основывается на установлении связи приема АБ с развитием диареи. Дополнительно проводят анализ кала, эндоскопическое исследование кишечника. Лечение предполагает отмену АБ, назначение пробиотиков и дезинтоксикационных препаратов.

При выявлении возбудителя болезни проводят этиотропную антибактериальную терапию.

Антибиотик-ассоциированная диарея (ААД, нозокомиальный колит) – три и более эпизода жидкого стула, повторяющиеся на протяжении не менее двух дней и связанные с приемом антибактериальных препаратов (АБ). Расстройство может проявляться в течение 4-х недель после отмены АБ.

В развитых странах поражение кишечника является наиболее частой реакцией на антибиотикотерапию: у лиц, принимающих антибиотики, ААД встречается в 5-30% случаев. Патология протекает как в легкой самокупирующейся форме, так и в виде тяжелого затяжного колита.

В современной гастроэнтерологии не менее 70% случаев заболевания приходится на идиопатическую ААД, 30% – на Clostridium difficile-ассоциированную диарею. Болезнь в равной степени поражает мужчин и женщин.

Антибиотик-ассоциированная диарея

Антибиотик-ассоциированная диарея чаще развивается после назначения антибиотиков пенициллинового ряда, тетрациклинов, цефалоспоринов. Способ введения лекарств практически не влияет на вероятность появления диареи.

При пероральном приеме медикаменты воздействуют на слизистый слой ЖКТ. При парентеральном пути введения метаболиты АБ выделяются с желчью и слюной, оказывая влияние на облигатную микрофлору.

С учетом причин возникновения болезни различают 2 формы ААД:

  1. Идиопатическая (ИААД). Развивается в результате негативного воздействия АБ на эубиоз желудочно-кишечного тракта. Влияние патогенных микроорганизмов на ЖКТ является одной из возможных причин развития данного заболевания. Среди многообразия возбудителей часто встречаются стафилококки, протеи, энтерококки, клостридии, грибы. Риск возникновения ААД увеличивается при длительном (более 10 дней), частом и неправильном приеме АБ (превышении дозы).
  2. Clostridium difficile-ассоциированная диарея (C. difficile-АД). Этиологически связана с нарушением микрофлоры и избыточным заселением ЖКТ условно-патогенными бактериями Clostridium difficile. Дисбактериоз возникает в результате приема АБ из группы цефалоспоринов, амоксициллина, линкомицина. Известны случаи развития внутригоспитальной антибиотик-ассоциированной инфекции путем передачи возбудителя через средства личной гигиены (полотенца, мыло, посуда), медицинский инструментарий при некачественной обработке.

Помимо прямого воздействия антибактериальных средств на стенку кишечника, существуют факторы риска, увеличивающие вероятность развития болезни.

К ним относят детский и пожилой возраст, наличие тяжелой соматической патологии (сердечная, почечная недостаточность), бесконтрольный прием антацидных препаратов, врожденные и приобретенные иммунодефицитные состояния, хирургические вмешательства на брюшной полости, зондовое питание.

Хронические заболевания ЖКТ (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит) также способствуют возникновению антибиотик-ассоциированного колита.

Противомикробные препараты уменьшают рост и размножение не только патогенных, но и симбионтных микроорганизмов. Происходит уменьшение облигатной микрофлоры кишечника, развивается дисбактериоз.

Данный факт лежит в основе патогенеза обоих видов антибиотик-ассоциированной диареи.

При идиопатической форме также играет роль усиление моторики кишечника, токсическое поражение слизистой оболочки или нарушение обменных процессов в кишечнике.

Антибиотик-ассоциированный клостридиальный колит возникает вследствие изменения состава эндогенной нормофлоры ЖКТ при приеме цефалоспоринов III и IV поколения, фторхинолонов, пенициллинов. Дисбактериоз способствует размножению C. Difficile, которые в большом количестве выделяют 2 вида токсинов (А и В).

Находясь в просвете ЖКТ, энтеротоксины разрушают эпителиоциты и вызывают воспалительные изменения стенки кишечника. Колит преимущественно поражает толстый кишечник с формированием диффузной гиперемии и отечности слизистой.

Стенка ЖКТ утолщается, образуются налеты фибрина, имеющие вид желтоватых бляшек (псевдомембраны).

Выделяют две формы идиопатической антибиотик-ассоциированной диареи: инфекционную и неинфекционную. Среди возбудителей инфекционной формы ААД часто встречаются клостридии перфрингенс, золотистый стафилококк, сальмонеллы, клебсиеллы, грибы рода Кандида. Неинфекционная ИААД представлена следующими видами:

  • Гиперкинетическая. Клавуланат и его метаболиты увеличивают двигательную активность ЖКТ, прием макролидов вызывает сокращение 12-перстной кишки и антрального отдела желудка. Данные факторы способствуют появлению неоформленного стула.
  • Гиперосмолярная. Развивается за счет частичного всасывания АБ (цефалоспоринов) или при нарушении углеводного обмена. В просвете кишечника накапливаются метаболиты углеводов, которые вызывают повышенную секрецию электролитов и воды.
  • Секреторная. Формируется за счет нарушения эубиоза кишечника и деконъюгации желчных кислот. Кислоты стимулируют выделение воды и солей хлора в просвет кишки, следствием этих процессов является частый неоформленный стул.
  • Токсическая. Формируется из-за негативного воздействия метаболитов пенициллинов и тетрациклинов на слизистую кишечника. Развивается дисбактериоз и диарея.

Проявления C. difficile-АД могут варьировать от бессимптомного носительства до молниеносно развивающихся и тяжелых форм. В зависимости от клинической картины, данных эндоскопии выделяют следующие виды антибиотик-ассоциированной клостридиальной инфекции:

  • Диарея без колита. Проявляется неоформленным стулом без интоксикационного и абдоминального синдромов. Слизистая оболочка кишечника не изменена.
  • Колит без псевдомембран. Характеризуется развёрнутой клинической картиной с умеренной дегидратацией и интоксикацией. При эндоскопическом исследовании наблюдаются катаральные воспалительные изменения в слизистой оболочке.
  • Псевдомембранозный колит (ПМК). Данное заболевание характеризуется выраженной интоксикацией, дегидратацией, частым водянистым стулом и болями в животе. При колоноскопии определяется фибринозный налет и эрозивно-геморрагические изменения слизистой.
  • Фульминантный колит. Наиболее тяжелая форма антибиотик-ассоциированного расстройства ЖКТ. Развивается молниеносно (от нескольких часов до суток). Вызывает серьезные гастроэнтерологические и септические нарушения.

При идиопатической антибиотик-ассоциированной диарее симптоматика возникает во время (у 70% пациентов) или после прекращения лечения антибиотиками.

Основным, иногда единственным, проявлением болезни служит неоформленный стул до 3-7 раз в сутки без примесей крови и гноя. Редко отмечаются боли и чувство распирания в животе, метеоризм вследствие усиленной работы ЖКТ.

Заболевание протекает без повышения температуры тела и симптомов интоксикации.

В отличие от идиопатической формы, клинический спектр проявлений Clostridium difficile-АД варьирует от бессимптомного колита до тяжелых фатальных форм болезни. Бактерионосительство выражается отсутствием симптоматики и выделением в окружающую среду клостридий с калом.

Легкое течение заболевания характеризуется только жидким стулом без лихорадки и выраженного абдоминального синдрома. Чаще наблюдается C.

difficile-ассоциированный колит средней степени тяжести, который проявляется повышением температуры тела, периодическими схваткообразными болями в околопупочной области, многократной диареей (10-15 раз/сутки).

Тяжелое течение болезни (ПМК) характеризуется частым (до 30 раз/сутки) обильным водянистым стулом, имеющим зловонный запах. Кал может содержать примеси слизи и крови. Болезнь сопровождается интенсивными абдоминальными болями, которые исчезают после акта дефекации.

У пациентов отмечается ухудшение общего состояния, выраженная слабость и повышение температуры до 38-39°С.

В 2-3% случаев регистрируется фульминантная форма заболевания, которая проявляется стремительным нарастанием симптомов, выраженной интоксикацией и появлением ранних тяжелых осложнений антибиотик-ассоциированной диареи.

Идиопатическая ААД хорошо поддается лечению и не вызывает осложнений у пациентов. Диарея, вызванная С.difficile, приводит к стойкому снижению артериального давления, развитию электролитных нарушений и обезвоживанию организма.

Потери белка и воды способствуют возникновению отеков нижних конечностей и мягких тканей. Дальнейшее развитие болезни провоцирует появление мегаколона, изъявлений слизистой оболочки ЖКТ вплоть до перфорации толстой кишки, перитонита и сепсиса.

Отсутствие своевременной диагностики и патогенетического лечения в 15-30% случаев приводит к летальному исходу.

При появлении обильного жидкого стула и дискомфорта в животе, вызывающих подозрение на развитие антибиотик-ассоциированной диареи, требуется консультация гастроэнтеролога. Специалист с помощью изучения анамнеза жизни и заболевания, физикального осмотра, данных лабораторных и инструментальных обследований составит соответствующее заключение.

Для диагностики идиопатической антибиотик-ассоциированной диареи достаточно выявить связь между приемом АБ и началом диареи, исключить сопутствующую патологию ЖКТ.

В этом случае лабораторные показатели остаются нормальными, изменения слизистой оболочки кишечника отсутствуют.

При подозрении на Clostridium difficile-ассоциированную диарею для подтверждения диагноза используются следующие методы:

  • Лабораторные анализы крови. В общем анализе крови отмечается лейкоцитоз, увеличение СОЭ, анемия; в биохимическом – гипопротеинемия.
  • Исследование кала. В копрограмме обнаруживаются лейкоциты и эритроциты. Основным диагностическим критерием заболевания служит выявление возбудителя в кале. Диагностикой выбора являются цитопатогенный тест (ЦТ) и реакция нейтрализации токсина (РНТ), которые определяют токсин В. Метод иммуноферментного анализа (ИФА) чувствителен к А и В-эндотоксинам. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) используется для идентификации генов, кодирующих токсины. Культуральный метод позволяет обнаружить клостридии в посеве кала.
  • Эндоскопия толстой кишки. Колоноскопию выполняют для визуализации патологических изменений кишечника (псевдомембран, фибриновых пленок, эрозий). Эндоскопическая диагностика при тяжелом колите может представлять опасность в связи с риском прободения кишки.

Диагностика антибиотик-ассоциированного расстройства стула обычно не вызывает трудностей. Идиопатическую форму болезни дифференцируют с пищевыми токсикоинфекциями легкой степени. Клиника C.

difficile-ассоциированной диареи, а именно псевдомембранозного колита, может напоминать течение холеры, болезни Крона, язвенного колита и тяжелого пищевого отравления.

Дополнительно проводят обзорную рентгенографию брюшной полости, КТ толстого кишечника.

Лечение неклостридиальной антибиотик-ассоциированной диареи предполагает отмену или снижение дозы антибактериального средства, назначение противодиарейных препаратов (лоперамид), эубиотиков и пробиотиков (лактобактерии, бифидобактерии). При многократных эпизодах жидкого стула целесообразно проводить нормализацию водно-солевого баланса.

Выявление клостридий диффициле является показанием для отмены АБ и назначения этиотропной, симптоматической и дезинтоксикационной терапии. Препаратом выбора для лечения заболевания является метронидазол.

В тяжелых случаях и при непереносимости метронидазола назначают ванкомицин.

Коррекция дегидратации и интоксикации осуществляется парентеральным введением водно-солевых растворов (ацесоль, р-р Рингера, регидрон и др.).

В комплексную терапию клостридиального колита входит использование энтеросорбентов, пробиотиков.

Последние назначаются после проведения этиотропной терапии для восстановления нормофлоры кишечника курсом на 3-4 месяца.

При осложнениях ПМК (перфорация кишки, мегаколон, рецидивирующее прогрессирующее течение колита) показано хирургическое лечение. Выполняют резекцию части или всей толстой кишки (гемиколэктомию, колэктомию).

Прогноз идиопатической ААД благоприятный. Заболевание может купироваться самостоятельно после отмены антибиотиков и не требовать специфического лечения. При своевременной диагностике и адекватном лечении псевдомембранозного колита удается добиться полного выздоровления. Тяжелые формы диареи, игнорирование симптомов болезни могут повлечь осложнения как со стороны ЖКТ, так и всего организма.

Рациональная антибиотикотерапия предполагает прием медикаментов по строгим показаниям только при назначении врачом и под его тщательным контролем. Профилактика антибиотик-ассоциированной диареи включает применение пробиотиков для поддержания нормальной микрофлоры ЖКТ, рациональное питание и ведение активного образа жизни.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/antibiotic-associated-diarrhea

ГастритаНет
Добавить комментарий