Эндоскопическое исследование нижних отделов толстого кишечника

Эндоскопическое обследование тонкого и толстого кишечника

Эндоскопическое исследование нижних отделов толстого кишечника

Эндоскопическое исследование кишечника ─ метод, с помощью которого можно выявить множество заболеваний толстого и конечных отделов тонкого кишечника на самых ранних стадиях.

Обследование кишечника может проводиться как с диагностической целью, так и для лечебных мероприятий.

Например, в процессе процедуры можно провести забор материала для исследования, остановить кровотечение, удалить полипы.

В этой статье речь пойдет о том, как проводят эндоскопическое исследование тонкой и толстой кишки, больно ли это, какие существуют показания и противопоказания и о многом другом.

Вводимые трубки колоноскопов

Что такое эндоскопия толстого и тонкого кишечника? Попробуем представить. С помощью фиброколоноскопа можно осмотреть все отделы толстого кишечника: от прямой и сигмовидной кишки, до нижних отделов тонкого кишечника.

Эту процедуру врачи делают с помощью специального прибора ─ эндоскопа. Он представляет собой длинную гибкую трубку с подвижным контролируемым окончанием с оптической аппаратурой на конце.

Прибор вводится в кишечник пациента, и на изображении, выводимом на экран при исследовании, врач-эндоскопист может видеть слизистую во всех подробностях. Он даже может увеличить изображение.

Также на вооружении докторов есть специальные красители, которые позволяют диагностировать многие предопухолевые состояния.

Показания и противопоказания

Эндоскопия кишечника может быть проведена при малейшем подозрении на патологию толстого или тонкого кишечника. При появлении следующих симптомов следует задуматься об обращении к доктору и проведении эндоскопии:

  • Появление крови или других патологических включений в стуле.
  • Изменение цвета или консистенции стула (например, стул черного цвета).
  • Частые диареи или чередование диарей с запорами.
  • Болевой синдром невыясненной этиологии.
  • Железодефицитная анемия невыясненной этиологии.
  • Немотивированное похудение, снижение аппетита.

Длительное отсутствие аппетита – повод обратиться к врачу

Со своими жалобами можно прийти к участковому терапевту в поликлинику, гастроэнтерологу, проктологу. Врач соберет анамнез, назначит дополнительное обследование, оценит целесообразность проведения эндоскопии для подтверждения своего диагноза.

Противопоказано это исследование кишечника при:

  • Активном воспалительном процессе в организме или при активной местной воспалительной реакции (например, обострение воспалительных заболеваний кишечника).
  • Нарушении свертываемости крови (геморрагические диатезы).
  • Тяжелой общесоматической патологии (декомпенсированная сердечная, дыхательная, почечная, печеночная недостаточность).
  • Некоторых психических нарушениях, при которых пациент утрачивает способность следовать указаниям врача.

Иногда исследование может проводиться даже при наличии противопоказаний. Окончательное решение в пользу проведения эндоскопии принимает лечащий врач, если решит, что польза от проведения процедуры будет выше рисков.

Подготовка к исследованию

Подготовка к колоноскопии включает несколько этапов

Подготовка к эндоскопии кишечника начинается за несколько суток до исследования.

  • Прежде всего из рациона питания исключаются продукты, вызывающие активное газообразование: черный хлеб, квас, бобовые, капуста и другие подобные. Также следует избегать блюд, которые могут придать каловым массам красную окраску (свекла). За трое суток перед процедурой перестают принимать железосодержащие средства. Накануне исследования после легкого обеда прекращают принимать пищу, разрешено пить только воду.
  • За день перед эндоскопией необходимо следовать инструкции лечащего врача по подготовке кишечника к исследованию. Для этого можно использовать несколько очистительных клизм, до чистых промывных вод или же прибегнуть к специально разработанным для этого слабительным, например, Фортранс, Эндофальк. Они позволяют мягко в течение нескольких часов очистить кишечник. Важно строго соблюдать порядок приема, который укажет врач, а также следить за тем, чтобы в организм поступало достаточное количество жидкости и не было обезвоживания.
  • Непосредственно в день исследования лучше не принимать никаких медикаментозных средств. В случае, если назначена постоянная терапия и прием лекарств необходим, следует обговорить это с лечащим врачом. Возможно прием следует продолжить и перед процедурой, но в этом случае важно предупредить врача-эндоскописта. Иногда возможен отложенный прием обычных лекарственных назначений сразу после проведения процедуры.

От подготовки кишечника к эндоскопии во многом зависит ее результат.

Во время процедуры

Колоноскоп в просвете толстой кишки

Далее о том, как проводится эндоскопическое обследование кишечника.

  • Перед эндоскопией пациенту необходимо сообщить о всех лекарственных препаратах, которые он принимает (если принимает) и о наличии лекарственной аллергии.
  • Обычно, при проведении колоноскопии наркоз не применяют, однако исследование выполняют с использованием местной анестезии или седации.
  • Пациента просят частично освободиться от одежды и лечь на левый бок. Затем колоноскоп вводят в прямую кишку, расширяют петли кишечника при помощи нагнетаемого воздуха (что может вызывать ощущение давления или даже боли).
  • Продвигаются по толстому кишечнику до нижних отделов тонкого кишечника.
  • При необходимости в процессе осмотра и проведения манипуляций применяют обезболивающие препараты.

В зависимости от цели эндоскопии она может занять по времени от 15 минут до 1 часа. Все увиденное врач-эндоскопист фиксирует в специальном протоколе исследования, который выдается на руки пациенту. Более подробную расшифровку результатов и план дальнейших действий можно получить у лечащего врача.

Сразу после исследования можно принимать жидкую пищу. При использовании анестезирующих, некоторых обезболивающих препаратов в этот день следует воздержаться от вождения транспортного средства.

В случае, если продолжительное время сохраняется ощущение вздутия живота возможно применение энтеросорбирующих (Активированный уголь) или ветрогонных средств (Эспумизан).

Препарат от вздутия живота

Осложнения

При проведении эндоскопического исследования кишечника осложнения случаются нечасто, но имеют место быть. Среди них:

  • Тонко- или толстокишечное кровотечение.
  • Прободение стенки кишечника.
  • Аллергические реакции на лекарственные препараты, использованные при исследовании.
  • Инфекционные осложнения.

Пациенты не должны бояться возникновения осложнений. При наличии обеспокоенности следует поделиться со своим лечащим врачом, он подробно объяснит порядок выполнения процедуры, ее необходимость, это должно помочь унять тревогу, которая, чаще всего, беспочвенна.

Колоноскопия кишечника обеспечивает точные высокоинформативные результаты, которых невозможно достичь с помощью других методов диагностики.

В процессе колоноскопии можно не только во всех подробностях осмотреть слизистую кишечника в разных его отделах, подтвердить диагноз, взять биопсию, но и выполнить лечебные манипуляции.

Именно этому исследованию отдают свое предпочтение многие врачи, занимающиеся лечением заболеваний органов пищеварения и кишечника, в частности, так как оно не имеет себе аналогов.

Источник: https://diagnostinfo.ru/skopiya/endoscopy/endoskopicheskoe-issledovanie-kishechnika.html

Подготовка к эндоскопии кишечника

Эндоскопическое исследование нижних отделов толстого кишечника

Подготовка к эндоскопии кишечника (колоноскопии, ректороманоскопии) начинается за 3-е суток до исследования. Очень важно соблюсти все нюансы, чтобы проводимое исследование было наиболее точным. Плохая подготовка кишечника может сделать исследование не информативным. Обязательно соблюдение бесшлаковой диеты, пищевого и питьевого режима.

Общая подготовка к исследованию:

1. В течение 3-х суток накануне исследования нельзя употреблять овощи, фрукты, крупы, семечки, орехи и все продукты, которые их содержат. Если Вы принимаете препараты железа, Де-нол – их необходимо отменить за 3-е суток до исследования.

Можно есть: мясо любых сортов нежирное (говядина, телятина, свинина, кура, рыба в отварном, тушеном или запеченом виде, мелкопомолотое), сыр, кисломолочные изделия (кефиры, йогурты без добавок), молоко, творог, масло, сметана, яйца, белый хлеб, макароны, крекеры из твердых сортов пшеницы.

2. Накануне обследования кишечника утром легкий завтрак (например: омлет, отварное яйцо). Далее в течение дня никакой плотной пищи, только прозрачные жидкости (количество не ограничено). Можно есть: чай (с сахаром или медом), бульон без содержимого, соки без мякоти, морсы без ягод, вода без газа. Ужина нет.

3. Накануне исследования необходимо будет очистить кишечник любым из перечисленных способом:

  • Ребенку старше 10 лет препаратом «Пикопреп»
  • Взрослому препаратом «Фортранс»
  • Взрослому препаратом «Эндофальк»
  • Взрослому препаратом «Пикопреп»
  • Взрослому препаратом «Колокит»

4. С последним литром любого препарата для очищения кишечника рекомендуется принять 40 мл суспензии Эспумизан для профилактики газообразовани.

5. Если вы страдаете запорами, обязателен прием обычно используемых вами слабительных препаратов в стандартной дозировке в течение 3-4 дней перед исследованием.

6. Перед исследованием под наркозом необходимо будет пройти несложное обследование, которое будет являться допуском к наркозу (взрослым и детям).

7. На исследование прийти строго натощак. Ничего не есть! Ничего не пить за 6 часов до колоноскопии! 

Детям с 10 лет рекомендуется препарат «Пикопреп». Очищение кишечника начинается накануне процедуры.

Содержимое первого пакетика растворяют в 120 мл воды и принимают после обеда или ранним вечером (16-18 часов), запивая не менее 5 стаканами по 250 мл воды или прозрачной жидкости (вода, негазированные напитки, чай, фруктовый сок без мякоти).

Содержимое второго пакетика также растворяют в 120 мл воды и принимают на ночь (22-24 часа), запивая не менее 3 стаканами по 250 мл воды или прозрачной жидкости.

Остатки раствора выливают. Приготовленный раствор не предназначен для хранения.

Всего в течение дня необходимо выпить не менее 3-х литров воды, допустимо употребление осветленного сока, морса, сладкого чая. За 6 часов до исследования прекратить прием жидкости! Утром в день исследования запрещается, есть и пить!

Если обследование кишечника назначено на вторую половину дня (с 13 часов):

Содержимое первого пакетика принимают вечером (в 20-21 час) в день, предшествующий процедуре, запивая не менее 5 стаканами по 250 мл воды или прозрачной жидкости. Содержимое второго пакетика принимают утром (за 6 часов до процедуры), запивая не менее 3 стаканами по 250 мл воды или прозрачной жидкости.

Препарат «Фортранс» для очистки кишечника взрослым:

Очищение кишечника выполняется накануне исследования. Утром легкий завтрак (яйцо, омлет). После этого можно употреблять только прозрачные жидкости (объем не ограничен, прекратить прием жидкости за 6 часов до начала исследования!).

Потребуется препарат «Фортранс» в количестве 4-х пакетиков. Каждый пакет развести в 1 литре воды. Полученный раствор пить с 19 до 24 часа накануне исследования. При появлении тошноты запивать любым прозрачным соком, водой с соком лимона. Сок лимона можно добавить в раствор препарата.

«Фортранс» – один из наиболее универсальных препаратов!

Если исследование назначено на вторую половину дня (с 13 часов):

3л раствора принять с 21 до 24 часов накануне исследования, последний 4-й литр выпить утром, но не позже, чем за 6 часов до начала исследования. Последние 6 часов до начала исследования ничего не есть и не пить!

Препарат «Эндофальк» для очистки кишечника взрослым:

Препарат «Эндофальк» принимается внутрь в виде раствора по инструкции. Для приготовления раствора, содержимое 2-х пакетиков растворяется в 0,5 л охлажденной кипяченой (очищенной) воды и затем объем раствора доводится до 1 литра. Раствор принимается порциями по 200-300 мл каждые 10 минут.

Всего для полного очищения кишечника необходимо принять 3 л раствора «Эндофальк» (т.е. 6 пакетиков) в течение 3-4 часов. Если процедура назначена на первую половину дня (до 13 часов), препарат принимается полностью с 20 до 24 часов в вечер накануне исследования.

Если эндоскопия кишечника назначена на вторую половину дня (с 13 часов):

Последний литр препарата принимается утром, закончить нужно за 6 часов до начала процедуры! Последние 6 часов до начала исследования ничего не есть и не пить!

Препарат «Пикопреп» для очистки кишечника взрослым:

Очищение кишечника начинается накануне исследования. Содержимое одного пакетика растворяют в 150 мл воды, перемешивают 2-3 минуты, охлаждают до приемлемой температуры и выпивают.

Содержимое первого пакетика принимают после обеда или ранним вечером (16-18 часов), запивая не менее 5 стаканами по 250 мл воды или прозрачной жидкости (вода, негазированные безалкогольные напитки, чай, фруктовый сок без мякоти).

Содержимое второго пакетика принимают на ночь (22-24 часов), запивая не менее 3 стаканами по 250 мл воды или прозрачной жидкости.

Во избежание обезвоживания во время приема препарата «Пикопреп» рекомендуется соблюдать питьевой режим. Препарат хорошо подходит для подготовки пациентам с воспалительными заболеваниями кишечника!

Если обследование кишечника назначено на вторую половину дня (с 13 часов):

Содержимое первого пакетика принимают вечером (в 20-21 час) в день, предшествующий процедуре, запивая не менее 5 стаканами по 250 мл воды или прозрачной жидкости. Содержимое второго пакетика принимают утром (за 6 часов до процедуры), запивая не менее 3 стканами по 250 мл воды или прозрачной жидкости.

Препарат «Колокит» для очистки кишечника взрослым:

Накануне исследования (с 20 до 24 часов вечера) необходимо принять 4 таблетки, запивая 250 мл воды или другой прозрачной жидкости. Затем повторить 4 раза (по 4 таблетки с 250 мл воды или другой жидкости) с интервалом 15 минут.

Таким образом, суммарно должно быть принято 20 таблеток. Затем, через 2 часа начать принимать по 4 таблетки с 250 мл воды с интервалом 15 минут, чтобы в общей сложности было принято 12 таблеток в течение 45 минут.

Итого, для подготовки к процедуре должно быть принято всего 32 таблетки.

Если обследование кишечника назначено на вторую половину дня (с 13 часов):

Накануне исследования (с 20 до 24 часов вечера) необходимо принять 4 таблетки, запивая 250 мл воды или другой прозрачной жидкости. Затем повторить 4 раза (по 4 таблетки с 250 мл воды или другой жидкости) с интервалом 15 минут.

Таким образом, суммарно должно быть принято 20 таблеток в течение 45 минут. В день обследования, за 5 часов до исследования начать принимать по 4 таблетки с 250 мл воды с интервалом 15 минут, чтобы в общей сложности было принято 12 таблеток в течение 45 минут.

Итого, для подготовки к колоноскопии должно быть принято всего 32 таблетки.

Что взять с собой на исследование?

  • паспорт
  • результаты предыдущих исследований

Одноразовое белье вам будет предоставлено в клинике (халат, рубашка, трусы, тапки).

ФГДС (гастроскопия)ФГДС (фиброгастродуоденоскопия, гастроскопия, ФГС) – это эндоскопическое обследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, предоставляющее самую достоверную информацию о состоянии этих органов. Наше оборудование для ФГДС: ФГДС в нашей клинике проводится на высококачественном япо
гастроскопияКабинеты эндоскопии нашей клиники оснащены всем необходимым диагностическим оборудованием для выполнения рутинных исследований и сверхчувствительным оборудованием цифрового поколения (видеогастроскопами и видеоколоноскопами) для экспертных исследований и эндоскопических операций. Наше оборудовани
КолоноскопияКолоноскопия – это эндоскопическое обследование толстого кишечникас помощью специального гибкого зонда -колоноскопа – фиброколоноскопа или современных моделей видеоколоноскопов. Колоноскопия кишечника внашей клиникевыполняется высокоточными видеоколоноскопами экспертного класса (ВКС) с выводом изобр
ФГДС + ФКС + наркозАКЦИЯна ФГДС и ФКС под наркозом в клинике “АБИА”, Петербург. В указанную ценупо акциивходит: ФГДС (гастроскопия) ФКС (колоноскопия) Общий наркоз (внутривенный укол) Исследования (допуск к наркозу): общий анализ крови, АЛТ, АСТ, глюкоза, билирубин, креатинин Консультация ан
Дыхательный Хелик-тестХеликобактер пилори(Helicobacter pylori) – это спиралевидная бактерия, которая образует колонии в слизистой оболочке желудка и обнаруживается у 100% больных язвой 12-ти перстной кишки и у 70% больных язвой желудка. Инфицирование бактериями хеликобактер пилори является главной причиной гастрита и язв
Удаление полиповПолип – это грибовидное разрастание на слизистых оболочках полых органов. «Излюбленные» места локализации полипов – это желудок, все отделы толстого кишечника, бронхии некоторые другие, встречающиеся реже. Согласно статистическим данным полипы желудочно-кишечного тракта встречаются у 27%
РектороманоскопияРектороманоскопия – эндоскопическое исследование слизистой оболочки прямой кишки, ректосигмовидного отдела толстой кишки и нижнего отдела сигмовидной кишки при помощи специального прибора – ректоскопа. Ректороманоскопию рекомендуется проводить: лицам старше 40 лет 1 раз в год с профил
БронхоскопияБронхоскопия – эндоскопическое обследование слизистой оболочки и просвета трахеи и бронхов – трахеобронхиального дерева. Бронхоскопия может выполняться с диагностической или с лечебной (санационной) целью;для взятия биопсии и смывов из дыхательных путей, удаления инородных тел. Синонимы термина &laq

Источник: https://abia.ru/podgotovka-k-endoskopii-kishechnika

Эндоскопическое исследование кишечника

Эндоскопическое исследование нижних отделов толстого кишечника

Каким образом проводится эндоскопия кишечника, какое значение имеет этот вид обследования в диагностике заболеваний желудочно-кишечного тракта?

Что такое эндоскопия и как она проводится?

Эндоскопия – это малоинвазивное обследование слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, выполняемое посредством введения в кишечник специального инструмента – эндоскопа.

Этот инструмент представляет собой не что иное, как трубку, выполненную из мягкого материала, диаметр которой составляет от 8 до 15 мм, а на конце ее находятся светодиоды (для освещения просвета пищеварительного канала), отверстия для подачи воздуха, структурные элементы для забора биоптата и объектив.

Использование этой методики позволяет оценить состояние всех отделов желудочно-кишечного тракта – начиная от пищевода и заканчивая прямой кишкой (доступ, понятное дело, осуществляется с разных концов).

Следует отметить, что ввиду своих анатомических особенностей, тонкий кишечник для эндоскопистов был труднодоступен, однако на сегодняшний день в некоторых клиниках проводится специальная диагностическая процедура, которая получила название капсульное исследование.

То есть, в кишечник вводится специальная капсула, которая оснащена датчиком, снимающим кишечную стенку на «видео».

Вне всякого сомнения, как визуализирующее обследование оно на несколько порядков лучше, чем эндоскопия, так как позволяет исследовать абсолютно все участки кишечника, а кроме того – капсульное исследование безболезненно, однако есть у него существенный недостаток – в отличие от эндоскопического исследования, капсульное исследование исключает возможность забора биоптата и удаления полипов. Также видео, полученное путем этого исследования, не может быть получено в режиме реального времени – оно считывается уже после того, как капсула покинет организм человека.

Какие разновидности этого исследования принято выделять?

Чаще всего используется эзофагогастродуодэноскопия (ЭФГДС) – разновидность эндоскопии, при которой происходит осмотр слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Непросвещенному обывателю эта процедура более известна как глотание кишки.

Производится эзофагаогастродуоденоскопия только под местной анестезией (или под общим внутривенным наркозом, при наличии показаний), так как проведении этого исследования вызывает сильнейший рвотный рефлекс.  После того, как анестезия будет произведена, необходимо ввести гастроскоп в пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку на 30 сантиметров.

Продолжительность выполнения этого исследования составляет, как правило, не более десяти минут.

Какие существуют показания к проведению эзофагогастродуоденоскопии?

Выполнять это исследование необходимо в том случае, если есть подозрение на возникновение следующих заболеваний или же просто наблюдаются некоторые симптомы:

  1. Гастрит или язва желудка. Заподозрить эти заболевания можно будет исходя из возникающей «голодной» боли в животе, рвоты, приносящей облегчение общего состояния больного, сильной изжоги;
  2. Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. На это заболевание укажет темный цвет испражнений, а при выраженном процессе – потеря сознания, резкое снижение давления и бледность кожных покровов;
  3. Доброкачественные и злокачественные новообразования, а также предраковые состояния. Характерная симптоматика – резкая потеря массы тела, отвращение к некоторым продуктам питания (как правило, к мясной пище);
  4. Патологии других органов желудочно-кишечного тракта, которые вполне могут сказаться на состоянии толстого и тонкого кишечника, желудка и пищевода. Наиболее часто встречающиеся патологии – это холецистит и панкреатит.

Другой вид эндоскопического исследования кишечника – ректороманоскопия, направлен на исследование дистальных отделов толстого кишечника. Ректороманоскоп вводится через анальное отверстие на 25-35 см. С учетом анатомических особенностей этого отдела желудочно-кишечного тракта, ректороманоскоп помимо осветителя содержит еще и встроенный воздуховод, предназначенный для раздувания кишечника.

Из-за того, что при проведении этого метода исследования возникают у пациента болезненные ощущения в нижних отделах живота (по причине введения большого количества воздух в кишечник), на проведение ректороманоскопии уходит не больше пяти минут. Следует отметить, что эти болезненные ощущения достаточно быстро проходят.

Проводится ректороманоскопия при подозрении на определенные патологии, излюбленным местом локализации которых является толстый кишечник (особенно дистальные его отделы – это связано с низкой дифференциацией клеточных элементов, выстилающих отделы толстого кишечника):

  1. Парапрактит. Этому заболеванию свойственны проявления воспалительного процесса – подъем температуры тела, выраженная болезненность, нарушения дефекации;
  2. Хронический геморрой – нарушение процесса дефекации, учащенный стул, болезненные ощущения;
  3. Подозрение на возникновение злокачественного новообразования. Симптоматика та же самая, только в данном случае будет характерно нарушение дефекации, примесь крови в кале и сильнейшая болезненность. Следует отметить, что более 90% возникших новообразований желудочно-кишечного тракта случаются в дистальных отделах толстого кишечника (это связано с тем, что в тонком кишечнике более высокая дифференциация клеток). Кроме того, у мужчин очень часто возникают опухоли предстательной железы (особенно в пожилом возрасте).

Выделяется еще одна разновидность эндоскопии – колоноскопия. Исследование, которое предполагает осмотр слизистой оболочки ободочной кишки. Выполняется аналогично ректороманоскопии, только инструмент для проведения этого исследования в длину составляет 120-150 см, притом – он имеет более тонкий диаметр. Точно также, возможно выводить результаты обследования на видео.

Показания к проведению данного исследования в принципе те же самые, что и в предыдущем случае, разница в том, что в данном случае патология находится в более проксимальных отделах толстого кишечника.

Выполнение колоноскопии, следует отметить, в разы сложнее, чем ректороманоскопии, а инструмент для ее проведения стоит несравнимо дороже. Со слов пациентов, проводить это исследование достаточно больно.

Дополнительные возможности эндоскопии

Помимо того, что путем проведения эндоскопии можно визуализировать в реальном времени состояние слизистой оболочки (результаты исследования выводятся на экран как видео) и оценить полученные результаты, становится возможным проведение забора биоптата из определенного участка кишечника.

После того, как будет взята биопсия, должно быть проведено гистологическое исследование материала – это позволит определить природу патологического процесса (то есть, благодаря этой методике можно будет, отличить злокачественное новообразование от доброкачественного).

Кроме того – вполне реально будет осуществить эндоскопически малое оперативное вмешательство (например, удаление полипа кишечника), которое будет произведено совсем не больно.

Подготовка к проведению исследования

Вне зависимости от того, какой отдел будет исследоваться, эндоскопия проводится только натощак, а подготовка к ней подразумевает очищение кишечника при помощи слабительных средств, а в отдельных случаях необходима будет инструментальная подготовка (гидроколоноскопия).

ВНИМАНИЕ! Вся информация о лекарственных и народных средствах выложена лишь в целях ознакомления. Будьте бдительны! Нельзя употреблять лекарственные препараты без консультации врача. Не занимайтесь самолечением – бесконтрольный прием препаратов влечет за собой осложнения и побочные эффекты. При первых признаках болезни кишечника, обязательно обратитесь к врачу!

Источник: https://ozdravin.ru/diagnostika/endoskopicheskoe-issledovanie-kishechnika.html

ГастритаНет
Добавить комментарий