Этиология и патогенез острого калькулезного холецистита

Хронический калькулезный холецистит

Этиология и патогенез острого калькулезного холецистита

Хронический холецистит — хроническое воспаление желчного пузыря, характеризующееся рецидивирующей подострой симптоматикой, чаще всего обусловленной наличием в его просвете камней.

Образованию камней в желчном пузыре способствуют нарушение липидного и пигментного обменов, застой желчи в пузыре и воспалительные изменения стенки желчного пузыря.

Классификация хронического холецистита: 1) первичный, 2) резидуальный (после перенесенного острого воспаления), 3) рецидивирующий.

Хронический холецистит может быть калькулезным или бескаменным. В подавляющем большинстве случаев (85-95%) холецистит развивается при наличии в желчном пузыре камней, т.е. является калькулезным.

Этиология и патогенез. Понятие хронического калькулезного холецистита тесно связано с желчнокаменной болезнью (холелитиазом). О желчнокаменной болезни говорят, когда в желчном пузыре или протоках обнаруживают камни.

Образование камней происходит в желчном пузыре в результате изменения состава желчи на фоне обменных нарушений. Имеющиеся в желчи холестерин, билирубин и соли кальция выпадают в осадок, и эти плотные частички, постепенно увеличиваясь, и образуют конкременты.

Камни в желчном пузыре находят у 15-20% населения, однако далеко не у всех они себя как-то проявляют.

Желчнокаменная болезнь может протекать в разных вариантах: бессимптомного камненосительства, хронического калькулезного холецистита, острого калькулезного холецистита, холедохолитиаза (камней общего желчного протока).

Хронический холецистит может развиться после перенесенного острого холецистита (резидуальный), может с самого начала на фоне камненосительства проявить себя болями в правом подреберье (первичный), а может давать многократные обострения процесса, протекающие по типу острого холецистита, сменяющиеся ремиссиями (рецидивирующий).

Жалобы зависят от выраженности воспалительного процесса желчного пузыря и наличия осложнений (обтурационная желтуха, хронический панкреатит, стеноз большого дуоденального сосочка, хронический гепатит, водянка, хроническая эмпиема желчного пузыря).

Вне обострения жалобы скудные – горечь во рту, чувство тяжести в правом подреберье, а в ряде случаев могут и вовсе отсутствовать. В стадии обострения больные жалуются на боли в правом подреберье разной интенсивности.

Боли локализуются в проекции желчного пузыря, иногда – в эпигастральной области, ноющего характера, иррадиирующие в область правой лопатки, в правую подлопаточную и надключичную область, правую половину шеи. Боли могут также иррадиировать в поясницу (при сопутствующем хроническом панкреатите).

Необходимо выяснить, нет ли у больного диспепсических явлений (горечь во рту, отрыжка, тошнота, рвота). Часто наблюдаются запоры, реже – поносы. Если холецистит осложняется обтурационной желтухой, появляются жалобы на пожелтение кожи и склер глаз, кожный зуд, потемнение мочи и обесцвечивание кала.

Анамнез. Большинство больных хроническим холециститом хорошо информировано о своей болезни, ранее неоднократно переносили острый холецистит или приступы острых болей в правом подреберье по типу печеночной колики.

Часто они бывают осведомлены о наличии у них камней в желчном пузыре, выявленных ранее при ультразвуковом исследовании. В большинстве случаев они, боясь операции, длительно и безуспешно лечатся консервативно, и, в конце концов, обращаются за хирургической помощью.

При расспросе необходимо выяснить, что вызвало обострение заболевания (употребление жирной, острой, пряной пищи, алкоголя), как часто отмечаются обострения, что помогает в этот период, проходил ли больной обследование гепатобилиарной системы раньше и т.д.

Важна информация о том, сопровождались ли ранее приступы болей в правом подреберье пожелтением кожи и склер, потемнением мочи, что может указывать на затрудненный отток желчи в двенадцатиперстную кишку за счет наличия камней в общем желчном протоке.

Обследование больного. Состояние больных удовлетворительное. Кожные покровы и склеры обычно физиологической окраски, но могут быть иктеричными при осложнении холецистита обтурационной желтухой. Больные хроническим калькулезным холециститом – это чаще всего пожилые женщины, ск쮬онные к полноте.

Нередко можно у них обнаружить ксантоматоз век (желтоватые пятна на верхних веках в области внутреннего угла глазной щели). Пульс и артериальное давление (АД) обычно в норме, но нередко АД бывает повышенным из-за сопутствующей гипертонической болезни. При обострении воспалительного процесса наблюдается умеренная тахикардия.

Язык остается влажным, нередко обложен белым налетом. При осмотре живота изредка удается обнаружить выбухание в правом подреберье (при водянке желчного пузыря). Живот обычно равномерно участвует в акте дыхания. Перкуссия и поверхностная пальпация живота не выявляют особых признаков.

При глубокой пальпации могут выявляться симптомы, характерные для острого холецистита, но они будут менее ярко выражены. В частности, определяется болезненность при надавливании в точке Кера (расположенной на пересечении наружного края правой прямой мышцы живота и реберной дуги).

После прекращения приступа болей симптомы заболевания быстро идут на убыль. Температура тела вне обострения процесса нормальная, при обострении – может быть субфебрильной.

Возможно несколько форм клинического течения хронического холецистита.

1. Латентная форма. Это период бессимптомного течения желчнокаменной болезни. Он может длиться неопределенно долго.

2. Диспепсическая хроническая форма. Симптомы: чувство тяжести в эпигастральной области, изжога, метеоризм, неустойчивый стул. Симптоматику провоцирует употребление жирных, жареных, острых блюд, слишком больших порций пищи.

3. Болевая хроническая форма. Симптомы: боли в эпигастральной области и правом подреберье в проекции желчного пузыря ноющего характера, иррадиирующие в область правой лопатки, слабость, недомогание, раздражительность.

4. Желчная (печеночная) колика и хроническая рецидивирующая форма. Она проявляется внезапно возникающим приступом резких болей в правом подреберье и в эпигастральной области, тошнотой, рвотой. Провоцируется употреблением в пищу жиров, пряностей, отрицательными эмоциями, физическим напряжением, беременностью, менструациями.

Выявляются положительные симптомы Мюсси, Ортнера, Мерфи. Болевая точка Боаса – болезненная точка, выявляемая при глубокой пальпации, расположенная на 8-9 см вправо от остистого отростка XII грудного позвонка. Симптом Мерфи — непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья.

Симптом Ортнера — болезненность при поколачивании по краю правой реберной дуги. Симптом Мюсси (френикус-симптом) — болезненность при надавливании пальцем между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Продолжительность приступа от нескольких минут до суток и более.

После прекращения приступа симптомы заболевания быстро идут на убыль.

5. Стенокардическая форма — у пожилых людей с ИБС. Симптоматика при этом напоминает стенокардию.

Диагностика. Общий анализ крови обычно без особенностей, но при обострении наблюдаются лейкоцитоз с нейтрофилезом, сдвиг лейкоформулы влево. Общий анализ мочи чаще всего в норме, но может выявить положительную реакцию на билирубин (при осложнении хронического холецистита обтурационной желтухой).

Инструментальные исследования:

1) УЗИ – основной метод инструментального исследования при заболеваниях желчного пузыря, доступный и очень информативный.

Он выявляет утолщение стенки желчного пузыря (при обострении процесса – более 3 мм), увеличение его объема, в просвете пузыря — густой секрет, конкременты.

Иногда выявляют сморщенный, уменьшенный в размерах желчный пузырь, заполненный конкрементами и практически не содержащий желчи.

2) Эндоскопическая ретроградная холангиография применяется для оценки состояния желчных протоков, наличия в них конкрементов.

Исследование выполняется при обнаружении в желчном пузыре мелких конкрементов в сочетании с расширением диаметра общего желчного протока и повышением содержания билирубина в крови.

При наличии камней в общем желчном протоке можно выполнить эндоскопическую папиллосфинктеротомию и удаление камней.

3) Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) – весьма информативные, но достаточно дорогие методы исследования.

Они позволяют выявить расширение желчных протоков, увеличение забрюшинных лимфатических узлов, заболевания головки поджелудочной железы и печени.

Но применяются они при заболеваниях желчного пузыря редко в связи с большей доступностью и достаточной инфоративностью УЗИ.

4) Рентгеноконтрастные методы исследования желчного пузыря: пероральная холецистография, внутривенная холецистохолангиография. На снимках определяются дефекты наполнения в желчном пузыре за счет наличия в нем камней.

При обтурации пузырного протока получается «отрицательная холецистограмма» (определяется желчный проток, а желчный пузырь не контрастируется), т.н. «отключенный желчный пузырь».

Информативность этих методов невелика и в настоящее время они используются редко.

Лечение. Основным эффективным методом лечения хронического калькулезного холецистита является хирургический – удаление желчного пузыря, операция холецистэктомия.

Попытки растворить камни желчного пузыря путем приема лекарств (хенодезоксихолевой кислоты) часто оказываются неэффективными или дают нестойкий эффект.

Дробление камней в просвете желчного пузыря с помощью ультразвуковой дистанционной литотрипсии с последующим выведением осколков этих камней через желчные протоки в двенадцатиперстную кишку возможно у небольшого количества больных и тоже дает нестойкий эффект.

В желчном пузыре вновь образуются камни, и снова появляются симптомы хронического холецистита. Хирургическое удаление желчного пузыря эффективно решает проблему. В настоящее время «золотым стандартом» лечения хронического холецистита является лапароскоп퐵ческая холецистэктомия, когда через 4 прокола брюшной стенки удаляется больной желчный пузырь.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Источник: https://studopedia.ru/7_55965_hronicheskiy-kalkulezniy-holetsistit.html

Калькулезный холецистит – Медицинский справочник

Этиология и патогенез острого калькулезного холецистита

Калькулезный холецистит — это воспаление стенки желчного пузыря, возникшее на фоне холелитиаза. Проявляется желчной коликой или тупыми болями в правом подреберье, диспепсией, интоксикацией, желтухой.

Диагностируется с помощью УЗИ, динамической сцинтиграфии гепатобилиарной системы, обзорной рентгенографии и МСКТ брюшной полости, ретроградной холангиопанкреатографии.

Для лечения используют миотропные спазмолитики, НПВС, наркотические анальгетики, антибиотики, инфузионную терапию, противорвотные и ферментные препараты. Вне обострения выполняют холецистэктомию.

Калькулезный холецистит

Калькулезный холецистит — одна из форм желчнокаменной болезни, поэтому его распространенность коррелирует с частотой ЖКБ в популяции. Холелитиазом страдает до 10-20% населения разных стран, острый вариант холецистита развивается у трети больных, хронический — у 60-96%.

Патология обычно диагностируется после 40 лет, женщины заболевают в 3-5 раз чаще мужчин.

В группу риска входят пациенты с отягощенной наследственностью, избыточным весом, гиподинамией, погрешностями в питании, страдающие сахарным диабетом, циррозом печени, болезнью Крона, длительно употребляющие эстроген-гестагенные препараты, аналоги соматостатина, некоторые антибиотики.

Причины

Развитие калькулезного холецистита тесно связано с прогрессированием желчнокаменной болезни, провоцируется теми же этиологическими факторами, что и процессы камнеобразования. По мнению специалистов в сфере современной гастроэнтерологии и гепатологии, основными причинами воспалительного поражения оболочек желчного пузыря при холелитиазе являются:

  • Раздражение слизистой конкрементами. Изначально микролиты и небольшие конкременты находятся в составе желчи во взвешенном состоянии и эвакуируются из пузыря при желчевыделении. На фоне повышенной литогенности желчи камни увеличиваются в размерах, начинают оказывать механическое давление на стенки органа, провоцируя местные воспалительные, атрофические, некротические процессы. Наибольшую опасность представляют крупные плотные образования многогранной или шиловидной формы.
  • Застой желчи. При холестазе ускоряется кристаллизация и рост конкрементов, возрастает риск закупорки желчных протоков и механического повреждения слизистой, создаются условия для быстрого размножения микрофлоры. Воспаление на фоне калькулезного процесса чаще возникает при дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей, обструкции Фатерова сосочка панкреатическими опухолями, сдавлении желчных ходов объемными образованиями (неоплазиями, эхинококковыми кистами).
  • Инфицирование желчного пузыря. У 50-75% пациентов с калькулезным воспалением из желчи высеиваются патогенные и условно-патогенные микроорганизмы. Возбудители обычно попадают в орган гематогенным, лимфогенным, реже восходящим путем из просвета двенадцатиперстной кишки. Воспаление зачастую вызвано кишечной палочкой, бактероидами, развивается при наличии очагов инфекции в других органах или снижении иммунитета во время беременности, на фоне сахарного диабета, приема иммуносупрессоров.

Патогенез

Механизм развития патологических процессов отличается при острой и хронической формах калькулезного холецистита.

При обтурации конкрементом пузырного протока нарушается отток желчи, что приводит к растяжению стенок органа, повреждению слизистой, усилению экссудации, выделению простагландинов, фосфолипазы А, других медиаторов.

Сдавливание сосудов, нарушение их тонуса под действием биологически активных веществ сопровождается расстройством микроциркуляции, распространением воспаления на все слои желчепузырной стенки, в тяжелых случаях — острой ишемией, некрозом. Вследствие бактериальной инвазии ситуация усугубляется инфекционным процессом.

Иногда хроническое воспаление возникает после острого калькулезного, хотя обычно оно развивается постепенно в результате постоянного давления застоявшейся желчи и механического раздражения эпителиоцитов конкрементами. Чаще слизистая атрофируется, реже отмечается гиперплазия с папилломатозом и полипозом.

Возможно дивертикулообразное внедрение слизистой между гладкомышечными волокнами по ходу сосудов (синусы Рокитанского-Ашоффа). Все оболочки органа инфильтрируются лимфоидными клетками и макрофагами, в мышечном и субсерозном слоях формируются слизеобразующие железистые образования (аденомиоз), возникают точечные некрозы.

Исходом хронического воспаления становится фиброз, рубцовая деформация, петрификация органа.

Классификация

При систематизации клинических форм калькулезного холецистита учитывают динамику возникновения и течения патологии. С учетом первопричины различают острый процесс, спровоцированный обтурацией желчного пузыря конкрементом, и постепенно прогрессирующее хроническое воспаление. Выделяют три формы хронического холецистита, осложнившего холелитиаз:

  • Первично-хроническое воспаление. Отличается постепенно нарастающими диспепсическими расстройствами и слабо выраженным болевым синдромом. Требует тщательной диагностики, поскольку зачастую маскируется под другие гастроэнтерологические заболевания.
  • Хронический рецидивирующий процесс. Основной вариант болезни с характерным чередованием обострений и ремиссий, интенсивным болевым синдромом. Из-за сходства с острым холециститом требуется динамическое наблюдение и лечение в стационарных условиях.
  • Хронический резидуальный холецистит. Является исходом острого процесса. Связан с необоснованным консервативным ведением больного, сопровождается хронизацией воспаления, развитием осложнений с сохранением боли после нормализации температуры.

С учетом интенсивности симптоматики различают болевую приступообразную форму заболевания и торпидное воспаление с преобладанием тупых болей, возникновением колик раз в несколько лет. В зависимости от частоты приступов и сопутствующей симптоматики течение болезни бывает легким (не чаще 1-3 желчных колик в год), умеренным (1-2 приступа в месяц), тяжелым (от 3 и более рецидивов в месяц).

Симптомы калькулезного холецистита

В клинической картине доминирует болевой синдром.

При остром процессе, обострении хронического воспаления после пищевых погрешностей или эмоциональных переживаний возникает желчная колика — приступ нестерпимых болей в эпигастрии и проекции пузыря, которые могут иррадиировать в лопатку, спину, прекардиальную область.

Отличительная особенность колики при холецистите — высокая интенсивность болевых ощущений, длительность до нескольких часов, сочетание с фебрильной лихорадкой, потливостью, ознобом, бледностью кожных покровов, выраженной тошнотой, рвотой с примесью желчи.

Боли при хроническом холецистите тупые или ноющие, появляются периодически, локализуются справа в подреберье. Иногда пациенты жалуются не на боль, а на тяжесть в правой подреберной области.

Также наблюдаются диспепсические расстройства: горечь во рту, тошнота и рвота, нарушения стула с чередованием запоров и диареи, вздутие живота. Симптомы обычно усиливаются после приема больших порций жирной пищи, у женщин – перед менструацией.

При длительном течении заболевания пациенты становятся раздражительными, эмоционально лабильными, жалуются на быструю утомляемость, бессонницу.

Осложнения

В результате проникновения бактериальной флоры на фоне хронического застоя желчи при калькулезном холецистите может формироваться эмпиема желчного пузыря, перихолецистит. У 15% больных происходит перфорация стенки органа с развитием желчного перитонита.

Тяжелые бактериальные воспаления осложняются сепсисом. При длительно текущем заболевании нередко образуются пузырно-кишечные свищи, что обусловлено ишемией и некрозом стенки в области давления на нее большого конкремента.

В 1% случаев активное размножение газообразующих бактерий приводит к развитию эмфизематозного холецистита.

Обтурация желчевыводящих путей провоцирует возникновение механической желтухи с интоксикацией организма и поражением клеток головного мозга.

Наиболее опасное осложнение калькулезного воспаления — обызвествление стенок с уменьшением полости органа (так называемый «фарфоровый» желчный пузырь). Это состояние требует немедленного лечения, поскольку в 5-7% случаев становится причиной образования злокачественной опухоли.

При вовлечении в процесс соседних органов наблюдается папиллит, билиарный панкреатит, гепатит, другие воспалительные заболевания и дистрофические процессы.

Диагностика

Постановка диагноза осуществляется врачом-гепатологом или гастроэнтерологом.

О возможном развитии калькулезного холецистита свидетельствует типичная клиническая картина, наличие положительных пузырных симптомов (Мерфи, Ортнера, Кера).

Для подтверждения диагноза проводят комплексное обследование с применением методов, позволяющих визуализировать конкременты билиарной системы. Наиболее информативными являются:

  • УЗИ желчного пузыря. Сонография — основной метод диагностики калькулезного воспаления, который позволяет обнаружить конкременты более 2 мм в диаметре. Также при ультразвуковом исследовании выявляется утолщение желчепузырной стенки, наличие жидкости в околопузырном пространстве.
  • Рентгенография брюшной полости. Обзорная рентгенограмма используется для диагностики осложнений: свободный газ в просвете органа свидетельствует об эмфизематозном холецистите, диффузная кальцификация стенки указывает на развитие «фарфорового» желчного пузыря.
  • МСКТ органов брюшной полости. Компьютерная томография рекомендуется в сложных диагностических случаях и при недостаточной информативности других методов. В ходе исследования определяют толщину стенок органа, выявляют отек, воспалительную инфильтрацию, отторжение слизистой оболочки.
  • Динамическая сцинтиграфия гепатобилиарной системы. По серии рентгеновских снимков после введения радиофармпрепарата удается оценить моторно-эвакуаторную функцию билиарной системы. Информативность метода в подтверждении диагноза калькулезного варианта холецистита достигает 95-100%.
  • Ретроградная холангиопанкреатография. Рентгенографию, дополненную эндоскопией, применяют для оценки состояния желчевыводящих протоков, выявления мелких камней, которые не визуализировались при сонографии. Метод используют в лечебных целях для извлечения конкрементов из общего желчного протока.

Лабораторные методики играют вспомогательную роль в диагностике калькулезной формы заболевания. В общем анализе крови в период обострения наблюдается лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ.

В биохимическом исследовании крови определяется повышение общего холестерина и щелочной фосфатазы. Для исключения болезней желудка и 12-перстной кишки может выполняться гастродуоденоскопия.

Дифференциальная диагностика проводится с патологиями желчного пузыря (острым и хроническим бескаменным холециститом, холестерозом), заболеваниями других органов пищеварительной системы (панкреатитом, гепатитом, гастродуоденитом), правосторонней почечной коликой, поражениями сердечно-сосудистой системы (инфарктом миокарда, нестабильной стенокардией).

Лечение калькулезного холецистита

Выбор тактики зависит от формы холелитиаза, большинству пациентов рекомендовано хирургическое удаление желчного пузыря. Больных с острым воспалением госпитализируют в хирургический стационар, где после дообследования и короткой подготовки осуществляют лапароскопическую холецистэктомию.

Проведение операции в течение трех суток после возникновения симптомов позволяет уменьшить летальность и снизить частоту осложнений по сравнению с плановыми вмешательствами, выполненными через 6-8 недель консервативной терапии.

При тяжелом, осложненном течении острого холецистита, пожилом возрасте пациентов операцией выбора является чрескожная холецистэктомия, дополненная антибиотикотерапией.

При хроническом варианте калькулезного воспаления рекомендовано консервативное лечение до купирования признаков обострения. В первые сутки рецидива питание ограничивается употреблением жидкостей, в последующем в рационе уменьшают количество тугоплавких жиров, экстрактивных веществ, продуктов с холестерином. Схема медикаментозной терапии включает:

  • Обезболивающие препараты. Применяют миотропные спазмолитики, которые за счет воздействия на мышечную оболочку пузыря и желчных протоков устраняют холестаз. При выраженном болевом синдроме (желчной колике) показаны нестероидные противовоспалительные средства, реже – наркотические анальгетики.
  • Антибактериальные средства. Обычно используют препараты, к которым чувствительна условно-патогенная микрофлора кишечника (кишечная палочка, клебсиеллы, псевдомонады). Наиболее эффективны аминогликозиды в комбинации с линкозамидами, имидазолы в сочетании с цефалоспоринами 3-го поколения, карбапенемы.

При выраженной интоксикации требуется дезинтоксикационная терапия. Симптоматически назначаются противорвотные и энзимные препараты.

После стабилизации состояния в плановом порядке производится открытая, лапароскопическая, SILS-холецистэктомия или холецистэктомия из мини-доступа.

Дробление конкрементов в полости органа проводится редко при наличии противопоказаний к другим вмешательствам.

Прогноз и профилактика

У большинства пациентов удается добиться стойкого улучшения состояния. Прогноз неосложненного калькулезного холецистита относительно благоприятный. В случае тяжелых гнойных осложнений летальность может достигать 50-60%.

Профилактика направлена на предотвращение камнеобразования, включает нормализацию режима питания (соблюдение сбалансированной диеты, ограничение употребления высококалорийных жирных блюд, прием пищи 4-5 раз в день), посильные физические нагрузки, отказ от назначения препаратов, стимулирующих образование конкрементов.

Литература1. Желчнокаменная болезнь и холецистит / Галеев М.А., Тимербулатов В.М., Гарипов Р.М. и др. – 2001.2. Заболевания печени и желчных путей / Шерлок Ш., Дули Дж. – 2001.3. Заболевания желчного пузыря и желчных путей: руководство для врачей / Ильченко А. А. – 2006.4. Хронические заболевания желчевыводящих путей / Иванченкова Р.А. М. – 2006.Код МКБ-10K80.0K80.1

Источник: https://mukpomup.ru/%D0%BA%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BA%D1%83%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D0%BD%D1%8B%D0%B9-%D1%85%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D1%86%D0%B8%D1%81%D1%82%D0%B8%D1%82/

Калькулезный холецистит. Клиника, диагностика, лечение

Этиология и патогенез острого калькулезного холецистита

Желчнокаменная болезнь. Ее осложнения, показания к операции

См. вопрос № 60…

См. также следующие вопросы…

Классификация холециститов:

1. Острый холецистит: острый калькулезный холецистит и острый бескаменный холецистит

1.1 Острый катаральный холецистит

1.2 Флегмонозный холецистит

1.3 Гангренозный холецистит

2. Хронический холецистит:

2.1 Хронический бескаменный холецистит

2.2 Хронический калькулезный холецистит

Острый калькулезный холецистит.

Этиология: в 90-95% случаев острый холецистит развивается при обструкции камнем шейки желчного пузыря или пузырного протока.

Непосредственное сдавление конкрементом слизистой оболочки приводит к ишемии, некрозу слизистой оболочки и нарушению венозного оттока.

Позже возникает инфильтрация нейтрофилами, обусловленная небольшим количеством бактерий, изначально содержащихся в желчном пузыре. Также к воспалению может привести бактериальная инфекция.

Классификация:

1. Острый катаральный холецистит. Воспаление ограничено слизистой и подслизистой оболочками.

2. Флегмонозный холецистит – гнойное воспаление с инфильтрацией всех слоев желчного пузыря. Возможно изъязвление слизистой оболочки с последующей экссудацией воспалительной жидкости в околопузырное пространство.

3. Гангренозный холецистит – частичный или тотальный некроз стенки желчного пузыря. При перфорации стенки пузыря желчь истекает в брюшную полость (гангренозно-перфоративный холецистит). Эмпиема желчного пузыря – гнойное воспаление желчного пузыря.

Клиническая картина.

1. Жалобы:

– на коликообразные боли, возникшие внезапно или которые развились после продолжительных, постепенно увеличивающихся болей в правой надчревной области.

Локализация болей: под правой реберной дугой, в подложечной области или в правом верхнем квадранте живота.

Боли могут быть опоясывающими и проводится в спину; по мере развития патологического процесса боли становятся более мучительными и постоянными;

– тошнота и однократная рвота;

– повышение температуры до 38-39 градусов

2. Анамнез:

– печеночные колики

– возникновение болей после нарушения диеты – употребление жирной свинины, майонеза, жареных блюд, холодных напитков, иногда болевой синдром возникает после волнений и нервного потрясения. Каждая из этих причин может вызвать сильные сокращения желчного пузыря с ущемлением камня в шейке или в пузырном протоке и их закупоркой.

3. Симптомы:

– при осмотре можно выявить незначительную желтушность кожных покровов, которая может продолжаться после приступа колики до 2 дней. Желтуха имеет обтурационный характер, она развивается чаще всего на почве воспалительной инфильтрации в Ligamentum hepatoduodenale и в воротах печени. Причиной желтухи в некоторых случаях может быть вторичный холангит и холедохолитиаз.

– при осмотре живота больной щадит правую половину при дыхании, при поверхностной пальпации положительны симптомы раздражения брюшины (чаще при флегмонозном или гангренозном остром холецистите);

– при пальпации живота определяются следующие симптомы:

– симптом Мерфи – непроизвольная задержка дыхания на вдохе при надавливании на область правого подреберья;

– симптом Кера – болезненность при пальпации в правом подреберье, резко усиливающаяся на вдохе;

– симптом Ортнера – боль при покалачивании внутренним краем кисти по реберной дуге.

– болезненность при надавливании на точку Мюсси (находится между проекциями на кожу ножек правой грудино-сосцевидной мышцы).

– локальный симптом Щеткина-Блюмберга.

4. Данные лабораторного исследования:

– лейкоцитоз, повышение СОЭ отмечаются на 2-е сутки заболевания, при эмпиеме желчного пузыря отмечается нейтрофильный лейкоцитоз;

– у больных с острым холециститом повышено содержание сывороточной щелочной фосфатазы в 23% случаев, билирубина – в 45%, АСТ – в 40%, АЛТ – в 13%.

– в моче присутствует уробилиноген, а при желтухе – билирубин

5. Данные инструментального исследования:

– Рентгенография малоинформативная. На обзорном рентгеновском снимке иногда удается выявить контрастные камни. Холецистография дает отрицательные результаты так как часто холецистит сопровождается закупоркой пузырного протока.

– УЗИ желчного пузыря выявляет наличие камней, позволяет определить размеры органа и толщину его стенки, наличие околопузырного инфильтрата и консистенцию содержимого желчного пузыря.

– Радиоизотопное сканирование. Отсутствие визуализации желчного пузыря при радиоизотопном сканировании предполагает обструкцию пузырного протока.

– ЭКГ и рентгенография грудной клетки проводится для дифференциальной диагностики.

Дифференциальная диагностика.

Дифференциальный диагноз проводят со следующими заболеваниями:

1. Перфоративная или пенетрирующая язва желудка и/ил двенадцатиперстной кишки.

2. Инфаркт миокарда.

3. Панкреатит

4. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

5. Правосторонняя нижнедолевая пневмония

6. Аппендицит

7. Гепатит

8. Инфекционные заболевания

Лечение.

Выполняют холецистэктомию. Операции разделяют по срокам выполнения:

– срочные операции проводят в течение 72 часов с начала заболевания

– отсроченные операции проводят приблизительно через 6 недель после консервативного лечения острых воспалительных явлений (антибактериальная, дезинтоксикационная инфузионная терапия)

Экстренная операция: экстренной операции подлежат больные с острым холециститом, осложненным перитонитом.

Срочную операцию (1-2 сутки наблюдения и консервативной терапии) проводят больным с сохраняющимся на фоне консервативной терапии симптоматикой.

Плановую операцию выполняют в случае эффективности консервативного лечения приступа острого холецистита.

Консервативное лечение – “холод, голод и покой”.

1. Постельный режим

2. Диета – водно-чайная пауза.

3. Спазмолитики

4. Инфузионная терапия для снятия интоксикации и восполнения водно-электролитных и энергетических потерь.

5. Двухсторонняя паранефральная новокаиновая блокада по Вишневскому.

Холецистэктомия.

Доступ: по Федорову – начинают от срединной линии ниже мечевидного отростка, ведут несколько сантиметров вниз, а затем вправо паралелльно реберной дуге, на 2-3 см ниже ее.

В медиальной части указанных разрезов пересекают прямую мышцу живота, в толще которой перевязывают a. Epigastrica superior.

В латеральной части раны последовательно разрезают наружную, внутреннюю и поперечную мышцы живота, поперечную фасцию и брюшину.

После вскрытия брюшной полости правую долю печени приподнимают кверху, а поперечноободочную и двенадцатиперстную кишки оттесняют книзу. Печень удерживают специальным прямоугольным зеркалом или непосредственно рукой с помощью марлевой салфетки. Производят осмотр и пальпацию желчного пузыря, желчных путей и окружающих органов.

Удаление желчного пузыря от шейки. Оттянув печень кверху, а двенадцатиперстную кишку книзу, натягивают печеночно-двенадцатиперстную связку. Вдоль ее правого края, от уровня шейки пузыря вниз до двенадцатиперстной кишки, осторожно надсекают передний брюшинный листок связки; раздвигая клетчатку, обнажают общий проток и место впадения в него пузырного протока.

Выделяют пузырный проток, обычно образующий несколько изгибов. На выделенный проток накладывают шелковую лигатуру, а к периферии от нее, ближе к шейке пузыря, на проток накладывают изогнутый зажим Бильрота. Чтобы не повредить стенку желчного протока, лигатуру накладывают на расстоянии 1.

5 см от места слияния протоков; оставление более длинной культи нежелательно, так как это может привести впоследствии к образованию ампулообразного расширения (новый “желчный пузырь”) с камнеобразованием. После наложения лигатуры и зажима пузырный проток между ними пересекают, культю прижигают йодом и прикрывают марлевой салфеткой.

В верхнем углу раны находят направляющуюся вправо и несколь кверху пузырную артерию; ее изолируют и тщательно перевязывают двумя шелковыми лигатурами и пересекают; следуюет остерегаться захватить в лигатуру правую ветвь печеночной артерии от которой пузырная артерия отходит. Затем приступают к выделению желчного пузыря.

Если он резко растянут жидким содержимым, целесообразно предварительно опорожнить его пункцией и закрыть место прокола кисетным швом или наложить на него окончатый зажим Люэра. С помощью зажима шейку пузыря оттягивают от печени так, чтобы ыло видно место перехода висцеральной брюшины пузыря на печень. По этой линии брюшину осторожно рассекают вдоль одного края пузыря.

Когда надрез сдела, пальцем или тупфером тупо отслаивают стенку пузыря от его ложа; отделение пузыря облегчается гидравлической препаровкой 0.25% раствором новокаина. Далее рассекают брюшину вдоль другого края.

Выделение можно сделать иначе: разрез переднего листка печеночно-двенадцатиперстной связи продолжают на стенку пузыря в виде двух полуовалов, идущих вблизи оси желчного пузыря и сходящихся у его дна. Каждый из получившихся лоскутов висцеральной брюшины отпрепаровывают от поверхности пузыря к его краям.

Когда края пузыря обнажены, он легко вылущивается из своего ложа тупым путем. После удаления пузыря листки брюшины ушивают над печеночным ложем пузыря непрерывным или узловым кетгутовым швом, продолжив его вдоль разреза печеночно-двенадцатиперстной связки; тем самы перитонизируют ложе пузыря и культю протока.

Изолирующие салфетки удаляют, к ложу желчного пузыря и к культе подводят 2-3 марлевые полоски-тампоны шириной 3 см каждый; их доводят до дна раны выподят чере операционную рану. Удаляют их постепенным вытягиванием начиная с 9-11 дня. Валик убирают; для расслабления брюшной стенки немного приподнимают верхнюю часть туловища и приступают к закрытию операционной раны. Брюшную стенку зашивают послойно: непрерывным кетгутовым швом – брюшину, узловыми шелковыми швами – пересеченнные мышцы и стенки влагалища прямой мышцы живота, кожу.

Удаление желчного пузыря от дна производят в обратном порядке: сначал выделяют желчный пузырь, а затем осуществляют приемы выделения и лигирования пузырной артерии и протока.

Для этого выделенный пузырь оттягивают; тогда выявляется пузырная артерия, которую изолируют и пересекают между двумя лигатурами описанным выше способом. После этого выделяют, лигируют и пересекают пузырный проток. Дальнейший ход операции такой же, как при выделении пузыря от шейки.

Выделение пузыря от дна менее целесообразно, так как при этом мелкие камни из полости пузыря легко загнать в протоки.

Рентгенографию общего желчного протока через пузырный проток с констрастированием (интраоперационная холангиография) выполняют при подозрении на миграцию камней в общий желчный проток или нарушение его проходимости другой этиологии.

Холецистотомия – метод выбора при лечении соматически тяжелых больных с заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем в стадии декомпенсации.

Выполняют при выраженном воспалительном процессе и наличии механической желтухи для декомпресии желчевыводящих путей. Вскрывают дно желчного пузыря, удаляют желчь и камни.

В желчный пузырь вводят зонд для эвакуации инфицированной желчи. При лапароскопической холецистотомии желчный пузырь дренируют пункционно.

Источник: https://studopedia.su/2_15784_kalkulezniy-holetsistit-klinika-diagnostika-lechenie.html

ГастритаНет
Добавить комментарий