Фармакотерапия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Фармакотерапия эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки

Фармакотерапия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Лапина Т.Л.

Пациенты с эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки составляют большинство на приеме гастроэнтеролога или в гастроэнтерологическом отделении стационара, диагноз и дифференциальный диагноз этих состояний – частая задача в практике и терапевта, и хирурга.

Вследствие доступности эндоскопического метода исследования, позволяющего визуально оценить состояние гастродуоденальной слизистой оболочки, с одной стороны, и широкого распространения эрозий и язв, с другой стороны, с ними приходится сталкиваться врачам самых разных специальностей.

При проведении гастродуоденоскопии по поводу диспептических жалоб язва желудка или двенадцатиперстной кишки обнаруживается практически у четверти больных, эрозии гастродуоденальной слизистой оболочки – у 10-25% больных.

Клиническое значение эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки в том, что они выступают как основная причина кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а показатели летальности при этом осложнении остаются на уровне 10%. Язвы лежат в основе 37-53% случаев кровотечений, эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки – в основе 7-22% случаев кровотечений.

Для назначения адекватной фармакотерапии необходимо составить правильное и по возможности полное представление о природе эрозивно-язвенных поражений.

В этой связи важно четко дифференцировать язвенную болезнь, патогенез которой теснейшим образом связан с инфекцией Helicobacter pylori, и симптоматические язвы – изъязвления гастродуоденальной слизистой оболочки, встречающихся при различных заболеваниях и состояниях.

Таковы язвы при эндокринной патологии (аденоме паращитовидных желез, синдроме Золлингера-Эллисона), при стрессах, острых или хронических нарушениях кровообращения, аллергии, приеме нестероидных противовоспалительных препаратов и других лекарственных средств. Если в качестве причины ульцерации выступает стресс, то речь идет об острых язвах.

Острые язвы обнаруживаются у большого числа (иногда у 80-90%) больных, находящихся в критическом состоянии, перенесших обширные хирургические вмешательства, тяжелую травму, ожог, при сепсисе и полиорганной недостаточности. Хроническая язва – морфологический субстрат язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Эрозивно-язвенные поражения желудка, вызванные приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, рассматриваются в настоящее время в рамках НПВП-гастропатии. Язвы и эрозии присущи синдрому Золлингера-Эллисона, некоторым эндокринным заболеваниям, встречаются при болезни Крона с поражением желудка, при туберкулезном и сифилитическом поражении этого органа.

Эрозиями называют дефекты слизистой оболочки, не проникающие за пределы мышечной пластинки. К сожалению, до сих пор мало изучены хронические эрозии, само понятие о которых (в отличие от острых эрозий, часто сопутствующих острым язвам) сформировалось не так давно, в основном благодаря возможности эндоскопического контроля за слизистой оболочкой желудка и двенадцатиперстной кишки.

Для адекватной диагностики язв и эрозий желудка огромное значение имеет морфологческое исследование биоптатов слизистой оболочки, полученных из пораженных областей. Язвой и эрозиями часто проявляет себя новообразование, и часто только после повторных биопсий можно констатировать их доброкачественный характер.

В настоящей статье сделан обзор основных подходов к фармакотерапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а также острых язв и эрозий гастродуоденальной зоны и хронических эрозий. Эрозивно-язвенные поражения в рамках НПВП-гастропатии требуют самостоятельного рассмотрения, их терапия разработана медициной, основанной на доказательствах, и заслуживает отдельного описания.

Фармакотерапия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Изучение микроорганизма H. pylori коренным образом изменило представления о патогенезе язвенной болезни. Решающее значение инфекции H. pylori и хронического гастрита, вызванного этой инфекцией, для развития язвенной болезни можно считать научно обоснованным. Поэтому и появилась возможность стандартизировать подходы к терапии этого заболевания.

Больным язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, как при обострении заболевания, так и в период ремиссии, а также после мероприятий, направленных на лечение осложнений заболевания, необходимо назначать адекватную терапию для уничтожения инфекции H. pylori.

При успешном проведении эрадикационной терапии инфекции H. pylori:

  • Происходит заживление язвенного дефекта. Второе Маастрихтское соглашение подчеркивает, что при неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки нет необходимости продолжать антисекреторную терапию после проведения курса эрадикационной терапии. Ряд клинических исследований показал, что после удачного эрадикационного курса для заживления язвы, действительно, не требуется дальнейшего назначения медикаментов.
  • Происходит снижение числа рецидивов язвенной болезни. По данным обзора R.J. Hopkins, L.S. Girardi и E.A. Turney (1996) (проанализировано 14 рандомизированных, контролируемых исследований при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и 5 исследований при язвенной болезни желудка): при дуоденальной язве после успешной эрадикации H. pylori процент рецидивов в последующем составил 6%, а при сохранении H. pylori – 67%, при язвенной болезни желудка рецидивы составили соответственно 5% и 59%. Важно отметить, что безрецидивное течение заболевания сохраняется в течение длительного (многолетнего) наблюдения при условии отсутствия повторного заражения H. pylori.
  • Успешное уничтожение H. pylori сводит к нулевому риску развития повторного кровотечения при дуоденальной язве. Для сравнения следует напомнить, что риск этого осложнения при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки после эпизода кровотечения без лечения повышен в 10 раз. Даже при поддерживающем лечении блокаторами Н2-рецепторов гистамина риск этот хотя и снижен, но все-таки сохраняется, что делает эрадикационную терапию необходимой для этой категории больных.

В качестве терапии первой линии для уничтожения инфекции H.

pylori рекомендованы трехкомпонентные схемы на основе ингибитора протонной помпы или ранитидин, висмут цитрата, назначаемые на 7-14 дней: ингибитор протонной помпы (или ранитидин, висмут цитрат) в стандартной дозе 2 раза в день+ кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день (или метронидазол 500 мг 2 раза в день).

Значение ингибиторов протонной помпы и блокаторов Н2-рецепторов гистамина в качестве монотерапии язвенной болезни представляется ограниченным определенными ситуациями.

Антисекреторные препараты целесообразно применять:

  • при язвенной болезни в течение ограниченного времени, необходимого для установления диагноза и подтверждения наличия инфекции H. pylori, перед началом курса эрадикационной терапии H. pylori (следует помнить, что все ингибиторы протонной помпы мешают диагностике бактерии и приводят к ложно-отрицательным результатам практически всех методов ее выявления);
  • при обострении язвенной болезни желудка, а также при тяжелом обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки протекающей на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний, после курса эрадикационной терапии H. pylori в течение 2-5 недель для достижения более эффективного заживления язвы;
  • у больных язвенной болезнью при доказанной непереносимости компонентов схем для эрадикации H. pylori (например, известны тяжелые аллергические реакции на амоксициллин и/или кларитромицин);

Ингибиторы протонной помпы и блокаторы Н2-рецепторов гистамина активно используются при симптоматических язвах, в патогенезе которых H. pylori не играет решающей роли.

В тех случаях, если язвенная болезнь осложняется желудочно-кишечным кровотечением, диагностическая гастродуоденоскопия сопровождается гемостатическими мероприятиями: электрокоагуляцией, термокоагуляцией или лазерной коагуляцией, наложением скобок, эндоскопическим прошиванием, инъекциями адреналина, склерозантов, алкоголя. Дополнительно внутривенно вводят Н2-блокаторы (наиболее эффективен фамотидин, средняя доза – 20 мг каждые 12 часов (капельно или струйно)) или ингибиторы протонной помпы (омепразол 40 мг (капельно)).

Фамотидин (Квамател) относится к 3-му поколению блокаторов Н2-рецепторов гистамина. Этот препарат может использоваться у больных с почечной недостаточностью (в более низких дозах – в соответствии со степенью снижения клиренса креатинина). Известно, что фамотидин превосходит по своей активности ранитидин, роксатидин и циметидин.

Лечебный эффект препарата связан, в первую очередь, с уменьшением агрессивности желудочного сока.

Квамател снижает продукцию соляной кислоты и активность пепсина; в однократной дозе 40 мг снижает ночную секрецию.

Квамател имеет дополнительный механизм действия, он стимулирует защитные свойства слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки путем:

  • увеличения кровотока в слизистой оболочке,
  • увеличения продукции бикарбонатов,
  • увеличения синтеза простагландинов,
  • усиления репарации эпителия.

Квамател выгодно отличается от аналогичных по механизму действия препаратов продолжительным действием – 10-12 часов. Вероятность побочных эффектов не превышает 1%.

Фамотидин на оказывает гепатотоксического действия, не блокирует систему цитохрома Р-450, не повышает уровень креатинина в плазме, не проникает через гематоэнцефалический барьер и не вызывает нервно-психических нарушений. Препарат безопасен при длительном приеме.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии ставится вопрос о хирургическом лечении. В качестве альтернативных способов лечения могут применяться методы эндоваскулярной хирургии (эмболизация артерий, внутриартериальное введение вазопрессина).

Фармакотерапия, как профилактика острых язв и эрозий

Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, возникшее как осложнение острых язв и эрозий – серьезная проблема ведения больных, находящихся в критическом состоянии, так как летальность при развитии кровотечения составляет 50-80%.

Однако согласно данным исследований, клинически значимое кровотечение развивается менее чем у 5% пациентов отделений интенсивной терапии. Профилактика острых язв и эрозий с помощью фармакотерапии снижает риск возникновения таких кровотечений на 50%.

Однако обязательное профилактическое назначение антисекреторных средств и средств с гастропротективным действием всем пациентам, находящимся в критическом состоянии, не рекомендуется исходя из соотношения стоимость – эффективность.

Признана необходимость такой профилактической терапии больным с коагулопатиями и находящимся на искусственной вентиляции легких.

Доказано, что блокаторы Н2-рецепторов эффективнее плацебо в предотвращении клинически значимых кровотечений. Наиболее приемлемый для данной ситуации путь введения Н2-блокаторов – инфузионный, однако они эффективны и при назначении per os или через назогастральный зонд.

Ингбиторы протонной помпы, в том числе омепразол также используются для профилактики кровотечений из острых язв и эрозий.

Фармакотерапия хронических эрозий желудка и двенадцатиперстной кишки

Если в отношении язвенной болезни терапевтические подходы разработаны на уровне стандартных рекомендаций, подкрепленных опытом медицины, базирующейся на доказательствах, то в отношении хронических эрозий такого значительного опыта не существует. Причины возникновения и патогенетические особенности хронических эрозий представляются весьма разнообразными.

Соотношение язвенной болезни и хронических эрозий гастродуоденальной слизистой оболочки точно не установлено, возможно, это самостоятельное заболевание, иногда сочетающееся с язвенной болезнью. Как и при язвенной болезни инфекция H. pylori имеет существенное значение, однако вряд ли при данной патологии это единственный и решающий фактор патогенеза. M.

Stolte и соавт. (1992) на основании изучения биопсийного материала 250 больных с хроническими эрозиями и 1196 больных с гастритом, вызванным инфекцией H. pylori без эрозий, показали, что количество микроорганизмов, а также выраженность и активность гастрита выше у больных с эрозиями.

Таким образом, следует сделать вывод, что хронические эрозии являются следствием гастрита, вызванного H. pylori. Следующим логичным заключением, является вывод о необходимости эрадикационной терапии при хронических эрозиях. Однако последствия эрадикационной терапии при хронических эрозиях подробно не изучены.

В итоговом документе Согласительной конференции по диагностике и лечению инфекции H. pylori (Маастрихт-2, 2000), в качестве показания к эрадикационной терапии установлена только одна форма гастрита – атрофический гастрит.

Важно отметить, что первое Маастрихтское соглашение называло эрозивный гастрит как одно из показаний к обязательной антигеликобактерной терапии. Приходится признать, что именно в изучении эрадикации H.

pylori при хронических эрозиях за последние годы сделано не очень много, и вероятно для более строгого соблюдения стандартов доказательности в пересмотренные показания эрозивный гастрит не вошел. По данным И.В. Маева и соавт. (2003) успешная эрадикационная терапия H. pylori у большинства больных сочетается с заживлением эрозий желудка, однако были пациенты, у которых полной эпителизации эрозий не было отмечено, несмотря на уничтожение микроорганизма.

В качестве причин хронических эрозий называют еще целый ряд факторов: из экзогенных важнейшими являются алкоголь и НПВП, угнетающие синтез простагландинов. Признана роль кислотно-пептического фактора и дуоденогастрального рефлюкса. Кроме того хронические эрозии часто обнаруживаются на фоне самой разнообразной соматической патологии, особенно у лиц среднего и старшего возрастов.

Лечение хронических эрозий антисекреторными препаратами – блокаторами Н2-рецепторов (Квамател 40 мг/cут 4-6 недель с постепенной отменой препарата) и ингибиторами протонной помпы приводит к быстрому улучшению самочувствия и нормализации эндоскопической картины.

В серии проведенных исследований Квамател показал свою эффективность для профилактики рецидива кровотечения и для предотвращения развития эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, выражавшихся в отсутствии рецидивов кровотечения, исчезновении эрозивного гастрита, положительной эндоскопической динамике у пациентов с язвами желудка и с дуоденальной язвой.

Определенное значение в терапии хронических эрозий имеют препараты с гастропротективным эффектом – субцитрат коллоидного висмута и сукралфат.

Источник: https://www.eurolab.ua/encyclopedia/565/46119/

Фармакотерапия язвенной болезни

Фармакотерапия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

В современном ритме жизни, когда на полноценное питание нет времени, а стрессы атакуют как дома, так и на работе, организм, зачастую, реагирует однозначно – развитием различных заболеваний. И одним из таких является язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
Что эта болезнь собой представляет, как ее не только лечить, но и предотвратить, поговорим в этой статье.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – хроническое рецидивирующее заболевание, которое развивается при нарушении функционального состояния желудка или двенадцатиперстной кишки.

Развитию язвенной болезни способствуют наследственная предрасположенность, нарушение режима и характер питания, нервно-психические факторы, вредные привычки (курение, алкоголь, чрезмерное употребление кофе). Действие ряда лекарственных препаратов (кортикостероиды, резерпин, нестероидные противовоспалительные средства) могут вызывать изъязвления слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки.

Медикаментозная терапия

Медикаментозная терапия язвенной болезни остается одним из наиболее важных компонентов комплексного консервативного лечения.

Лекарственные средства, используемые в комплексной противоязвенной терапии:

  • антихолинергические средства (М-холиноблокаторы периферические и центральные);
  • противокислотные и антипепсиновые средства (антациды, адсорбенты);
  • средства, усиливающие репаративную регенерацию и обладающие противовоспалительным действием;
  • различные симптоматические средства (спазмолитики, анальгетики).

В качестве антисекреторных средств оправдано применение ингибиторов Н+К+АТФазы (омепразол, рабепразол, пантопразол, ланзопразол) и блокаторов Н2-рецепторов гистамина (ранитидин или фамотидин).

Что же касается современных антацидных препаратов, то они направленны на понижение кислотности и обеспечивают: снижение агрессивного действия соляной кислоты и пепсина на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки; быстрое купирование симптомов заболевания; рубцевание язв; создание оптимального интрагастрального уровня рН для местного действия большинства антибактериальных средств.

Эрадикация Helicobacter pylori с помощью адекватных комбинаций антибактериальных средств способствует: регрессии воспалительно-дистрофических изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки; восстановлению защитных свойств слизистой оболочки гастродуоденальной зоны; существенному снижению частоты рецидивов язвенной болезни (с 60–70 % до 1–3 % в течение двух лет наблюдений), а, следовательно, и ее осложнений.

Под эрадикацией подразумевают полное уничтожение вегетативных и кокковидных форм Helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки.

Диагностика эрадикации Helicobacter pylori должна осуществляться не ранее четырех недель после окончания антигеликобактерной терапии или любого другого лечения, способного подавлять жизнедеятельность бактерии (препараты висмута, антибактериальные средства, блокаторы Н+К+АТФазы, Н2-блокаторы).

В основной перечень препаратов с антихеликобактерной активностью экспертами ВОЗ включены метронидазол, кларитромицин, амоксициллин, тетрациклин и коллоидный субцитрат висмута.

Метронидазол, повреждая ДНК бактерий, ингибирует их репликацию. Является базисным препаратом трех- и четырехкомпонентных эрадикационных схем.

Кларитромицин подавляет синтез белка в рибосомах бактерий, оказывает бактериостатический эффект в отношении Нelicobacter pylori.

Амоксициллин нарушает синтез гликопротеидов в стенке бактерий и обладает бактерицидным эффектом в отношении Нelicobacter pylori, который существенно возрастает в нейтральной среде.

Тетрациклин оказывает бактерицидное влияние на Нelicobacter pylori благодаря подавлению синтеза белка бактериальной клетки. Препарат активен при низких значениях рН.

Соединения висмута, особенно коллоидный субцитрат, являются бактерицидными препаратами местного действия. Они препятствуют адгезии Нelico-bacter pylori к эпителию слизистой оболочки и разрушают целостность стенки бактерии.

При использовании вышеуказанных комбинаций препаратов у большинства больных симптомы заболевания купируются к 3–7 дню.

Частота рубцевания язв к окончанию четырехнедельного курса терапии составляет 94–98 % при дуоденальной и 80–92 % при желудочной локализации.

Эрадикация Нelicobacter pylori при использовании тройной терапии, включающей омепразол и два антибиотика, обычно составляет 80–90 %, а при использовании четырехкомпонентной висмутсодержащей терапии достигает 96 %.

Эффективность эрадикационной терапии существенно снижается при наличии резистентности бактерии к препарату, включенному в медикаментозную комбинацию, при несоблюдении больным режима приема лекарственной комбинации, а также при предшествующем лечении омепразолом в виде монотерапии.

Если проводимая схема лечения не привела к эрадикации Нelicobacter pylori, следует считать, что бактерия устойчива к препаратам, входящим в данную комбинацию.

В такой ситуации больным язвенной болезнью назначается непрерывное поддерживающее лечение антисекреторным препаратом, а для эрадикацин Нelicobacter pylori используется висмутсодержащая схема антихеликобактерной терапии, но с другим набором антибиотиков.

При отсутствии эффективности повторного курса лечения необходимо определить чувствительность штамма Helicobacter pylori ко всему спектру используемых антибактериальных препаратов.

После рубцевания язв и успешной эрадикации Нelicobacter pylori лечение прекращается.

Для предупреждения рецидивов язвенной болезни используются два вида профилактического лечения:

  1. Непрерывная поддерживающая терапия антисекреторными препаратами в половинной суточной дозе в течение нескольких месяцев и даже лет.
  2. Терапия «по требованию», предусматривающая возобновление приема одного из антисекреторных препаратов в полной суточной дозе в течение 2–3 дней, а затем в половинной – в течение 2-х недель при появлении симптомов, характерных для обострения язвенной болезни. При отсутствии эффекта или при рецидивировании симптомов язвенной болезни после отмены данной терапии рекомендуется провести эзофагогастродуоденоскопию.

Длительная непрерывная поддерживающая терапия антисекреторными препаратами в половинной суточной дозе проводится больным при отрицательном эффекте эрадикацонной терапии, при наличии рефлюкс-эзофагита, при осложненных язвах, при необходимости приема нестероидных противовоспалительных и других «ульцерогенных» препаратов, в возрасте старше 60 лет. Терапия «по требованию» назначается больным с зарубцевавшимися язвами и с достоверной эрадикацией Нelicobacter pylori.

Рецидивы язвенной болезни, ассоциированной с Нelicobacter pylori, возникшие в течение первого года после эрадиационной терапии, обусловлены главным образом реактивацией супрессированной хеликобактерной инфекции.

Следует отметить, что повторное заражение (реинфекция) Нelicobacter pylori наблюдается редко (около 3 % случаев), возникает в поздние сроки (более года после успешного антихеликобактерного лечения), и при этом выявляются генетически различные штаммы микроорганизма.

Таким образом, принцип лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Нelicobacter pylori, состоит в ликвидации инфицированности слизистой оболочки и в подавлении активности воспаления с помощью адекватной комбинированной терапии с использованием антибактериальных препаратов. Если после курсовой противоязвенной терапии не наступила ремиссия и сохраняется инфицированность слизистой оболочки, то рекомендуется на 2–3 месяца назначить антисекреторный препарат в поддерживающей дозе и далее продлить курсы комбинированной антибактериальной терапии.

Физиотерапия

Среди физиотерапевтических процедур, применяемых при лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, наиболее часто используются следующие.

Диадинамотерапия (ДДТ) является одним из эффективных физиотерапевтических методов, применяемых в комплексном лечении больных. ДДТ оказывает выраженное анальгезирующее действие у больных с обострением язвенной болезни и нормализующее влияние на основные функции желудка.

Ультразвуковая терапия производит микромассаж тканей, усиливает в них обменные процессы, оказывает противовоспалительное действие. В результате этой терапии быстро купируется болевой синдром, снижается секреция желудочного сока, но кислото-образование существенно не меняется.

Магнитотерапия. В результате воздействия магнитным полем быстрее купируются болевой синдром и диспепсические нарушения, возникает тенденция к снижению кислотности желудочного сока, нормализации моторной функции желудка, заживление язв.

Эффективность противоязвенной терапии зависит от своевременности ее проведения, правильного сочетания диеты, фармакологических средств и физиотерапии.

Одно из ведущих мест, особенно в санаторно-курортных условиях, занимает грязелечение. Грязе- и торфолечение показано в фазе затухающего обострения. Грязи низких температур уменьшают гиперсекрецию, нормализуют моторную функцию, улучшают кровообращение, нормализуют сниженную активность симпатоадреналиновой системы.

Лечебное питание

При назначении лечебного питания следует учитывать наличие сопутствующих заболеваний органов пищеварения и индивидуальной переносимости некоторых продуктов питания, например, молока. Пища принимается дробно, небольшими порциями, каждые 2–3 часа.

Диета должна быть богатой белками, так как терапевтический эффект наступает быстрее, ускоряется заживление язв и наблюдается стихание воспалительного процесса.

С первых дней обострения больным рекомендуются трижды в день мясные и рыбные блюда, блюда из яиц, свежеприготовленного творога, сливочное масло, овощные, ягодные сладкие соки, настой шиповника.

Горячие и холодные напитки, мороженое при остром процессе запрещены. Диета должна быть щадящей. Из рациона исключают продукты, сильно возбуждающие желудочную секрецию: крепкие мясные, овощные, грибные бульоны, жареные блюда, крепкий чай и кофе, соленые и копченые мясо и рыба, перец, горчица, лук, чеснок.

При сочетании язвенной болезни с гепатитом диета включает продукты, содержащие липотропные вещества (творог, овсяная каша, рис) и витамины.

Язвенная болезнь нередко сопровождается реактивным панкреатитом. В этих случаях следует ограничить потребление жиров и увеличить потребление белков.

В комплексном лечении язвенной болезни применяют диетотерапию, медикаментозное лечение и физиотерапию. Физические факторы способствуют улучшению крово- и лимфообращения, стимулируют процессы регенерации, регулируют секреторную функцию, оказывают противовоспалительное и анальгезирующее действие.

Список литературы находится в редакции.

Источник: https://www.modern-pharmacy.com.ua/farmakoterapiya-yazvennoj-bolezni

ГастритаНет
Добавить комментарий