Лапароскопическая холецистэктомия протокол операции

Острый холецистит у взрослых

Лапароскопическая холецистэктомия протокол операции

  • Версия для печати
  • Скачать или отправить файл

Утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК

№23 от 12.12.2013

Острый холецистит (ОХ) — острое воспаление желчного пузыря, характеризующееся острой абдоминальной болью, пальпаторной болезненностью в правом подреберье, сопровождающееся повышением температуры тела, наличием лабораторных маркеров неспецифической воспалительной реакции и сонографическими или сцинтиграфическими доказательствами изменений со стороны желчного пузыря. 

Осложненный ОХ –  признаки эмфизематозного холецистита, перфорации желчного пузыря с вторичным перитонитом, перивезикального инфильтрата или абсцесса, распространенного перитонита.

ОХ – одно из наиболее распространенных хирургических заболеваний, гнаиболее часто осложнение желчно-каменной болезни (ЖКБ). Эпидемиология ОХ и ЖКБ в основном идентична. Желчные камни выявляют у 10-20% взрослого населения развитых стран. У населения западных стран преобладают холестериновые камни (содержащие более 50% моногидрата холестерола), в странах Азии и Африки доминируют пигментные камни, для которых характерно возникновение на фоне инфекций и воспалительных процессов желчных путей. ОХ развивается примерно у 10% пациентов с симптоматической ЖКБ. Около 90% случаев ОХ возникает на фоне обструкции пузырного протока конкрементами. В 5%-14% сгущение желчи и билиарный стаз на фоне травмы или других заболеваний могут блокировать пузырный проток с возникновением бескаменного (акалькулезного) холецистита. ОХ развивается в 3 раза чаще у женщин в популяции до 50 лет и в 1,5 раза чаще у женщин в популяции после 50 лет. [7, 12, 30].  В США у более 20 млн американцев верифицирована ЖКБ, при этом ежегодно 500 тыс подвергаются холецистэктомии [18]. Около 1-2% случаев асимптоматического течения ЖКБ становится симптоматическим [7, 24]. В 10% ОХ осложняется механической желтухой на фоне холедохолитиаза или синдрома Мириззи [30]. Клинические проявления ОХ могут регрессировать спонтанно через 5-7 суток от начала приступа, что связано с изменением положения конкрементов и восстановлением проходимости пузырного протока. В случаях же, когда воспаление не купируется это приводит к ишемии в стенке желчного пузыря на фоне внутрипузырной гипертензии и развитию некроза стенки. Отсутствие лечения при ОХ может привести к эмпиеме желчного пузыря, гангренозному или эмфизематозному холециститу. При перфорации ЖП летальность достигает 30%. Причем, отсутствие лечения при остром бескаменном холецистите также сопровождается высокой летальностью – до 50% [12].   I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ  

Название протокола: Острый холецистит у взрослых

Код протокола: H  

Код по МКБ 10:

K80.0 камни желчного пузыря с острым холециститом K81.0 острый холецистит K82.0 закупорка желчного пузыря K82.2 прободение желчного пузыря  

Сокращения, используемые в протоколе:

АЛТ – аланинаминотрансфераза АСТ – аспартатаминотрансфераза АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ЖКБ – желчно-каменная болезнь ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ЖП – желчный пузырь ИВЛ – искусственная вентиляция легких КТ – компьютерая томография ЛХЭ – лапароскопическая холецистэктомия МЛТ – минилапаротомия МРТ – магнитно-резонансная томография ОХ – острый холецистит УЗИ – ультразвуковое исследование ХЭ – холецистэктомия ЭКГ– электрокардиография  

Дата разработки протокола: 28.04.2013 
Категория пациентов:
взрослые пациенты от 18 лет

Пользователи протокола: врачи хирурги, анестезиологи, реаниматологи, визуальной диагностики, медицинские сёстры. Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:   Уровень I – Доказательства, полученные в ходе по крайней мере от одного должным образом разработанного случайного контролируемого исследования или мета-анализа Уровень II – Доказательства, полученные в ходе по крайней мере от одного хорошо разработанного клинического испытания без надлежащей рандомизации, от аналитического когортного или исследования типа случай-контроль (предпочтительно из одного центра) или от полученных драматических результатов в неконтролируемых исследованиях. Уровень III – Доказательства, полученные от мнений авторитетных исследователей на основе клинического опыта.    Класс А – Рекомендации, которые были одобрены по согласованию по крайней мере 75% процентов мультисекторной группы экспертов. Класс B – Рекомендации, которые были несколько спорны и не встречали согласие.

Класс C – Рекомендации, которые вызвали реальные разногласия среди членов группы.

 Клиническая классификация В Казахстане и других странах СНГ наиболее распространена клинико-морфологическая классификация:

1. Неосложненый (калькулезный, бескаменный) – катаральный, флегмонозный, гангренозный холецистит

2. Осложненный холецистит – перфорация ЖП, околопузырный инфильтрат, абсцесс, перитонит, механическая желтуха, холагнит, наружный или внутренний желчный свищ, острый панкреатит. Данная классификация удобна для формирования клинического диагноза. В то же время принятие тактических решений в клинических рекомендациях других стран, в частности в Японии, зависит от классификации по степени тяжести ОХ [11] :

1. Легкая степень (Mild) –  отсутствие критериев для более тяжелых форм, отсутствие органной дисфункции

2. Средней тяжести (Moderate) – наличие хотя бы одного признака из: лейкоцитоз свыше 18*109/л, пальпируемый желчный пузырь, срок заболевания свыше 72 часов,  наличие признаков местного воспалительного процесса, включая желчный перитонит, перивезикальный абсцесс, абсцесс печени, гангренозный или эмфизематозный холецистит.
3. Тяжелая (Severe) наличие хотя бы одного признака органной дисфункции: – Сердечно-сосудистая система (гипотензия, требующая введения допамина в дозе 5 мг или более на кг веса в минуту или добутамина в любой дозировке); – Нервная система (нарушение сознания); – Респираторная система (отношение PaO2/FiO2 176.8 мкмоль/л) – Печеночная дисфункция (протромбиновое время >1.5)

– Гематологическая дисфункция (тромбоцитопения

Источник: https://diseases.medelement.com/disease/%D0%BE%D1%81%D1%82%D1%80%D1%8B%D0%B9-%D1%85%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D1%86%D0%B8%D1%81%D1%82%D0%B8%D1%82-%D1%83-%D0%B2%D0%B7%D1%80%D0%BE%D1%81%D0%BB%D1%8B%D1%85/13748

Протокол операции

Лапароскопическая холецистэктомия протокол операции

ФИО: Иванов. И.И.

Диагноз: ЖКБ, хронический холецистит, обострение.

Операция: лапароскопическая холецистэктомия, дренирование брюшной полости.

Дата, время: 23.11.2011,13:10,продолжительность 45 минут.

Ход операции: Операционное поле обработано по Гроссиху. В параумбиликальной области над пупком сделан надрез и в брюшную полость введена игла Вереша, сформирован карбоксиперитонеум в количестве 3 литров.

Установлена автоматическая подача газа на уровне 1 литра в минуту. В той же точке введен 11 мм троакар, через который тубус лапароскопа с торцевой оптикой установлен в брюшной полости.

В эпигастральной области и в правом подреберье под визуальным контролем в брюшную полость последовательно введены 11 мм и два 5 мм троакара.

При ревизии брюшной полости установлено – желчный пузырь не увеличен в размерах, выступает из-под края правой доли печени. Висцеральная брюшина над ним не изменена. Незначительные спайки между карманом Гартмана и ДПК. Париетальная брюшина без воспалительных явлений.

Тупым и острым путем желчный пузырь отделен от сальника, выделены элементы шейки пузыря и пузырный проток. Ductus cysticus клипирован и пересечен на 1.5 см от ductus choledochus, также выделена и клипирована arteria cystica, отходящая от ramus dexter arteria hepaticae propriae.

Пузырный проток в диаметре до 0,4 см. Ductua choledochus не расширен. Пузырь выделен из ложа от шейки, удален из брюшной полости в контейнер. Подпеченочное пространство санировано. Кровотечений нет. К ложу желчного пузыря установлена дренажная трубка.

Раны передней брюшной стенки ушиты, наложены ассептические повязки.

Дневник

  • 24.11.2011 Состояние больного соответствует объему и сроку перенесенной опереции. Жалобы на боли в области оперативных доступов, в области сердца. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледно-розовой окраски. В легких определяется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет. Сердечные тоны ритмичные, приглушенные, PS 74/мин, АД 140/80, дискенезия. Живот мягкий, не вздут, болезненный в области опер доступов. Повязки чистые, сухие. Перитонеальных знаков нет. По дренажу из брюшной полости умеренное количество геморрагического отделяемого. Мочеиспускание в норме.
  • 25.11.2011 Состояние больного соответствует срокам послеоперационного периода. Жалобы на незначительные боли в области оперативных доступов, в области сердца. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледно-розовой окраски. В легких определяется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет. Сердечные тоны ритмичные, приглушенные, PS 74/мин, АД 140/80, дискенезия. Живот мягкий, не вздут, болезненный в области опер доступов. Повязки чистые, сухие. Перитонеальных знаков нет. По дренажу из брюшной полости умеренное количество геморрагического отделяемого. Мочеиспускание в норме.
  • 26.11.2011 Состояние больного соответствует срокам послеоперационного периода. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледно-розовой окраски. В легких определяется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет. Сердечные тоны ритмичные, приглушенные, PS 74/мин, АД 140/80. Живот мягкий, не вздут, дренаж удален.

Прогноз, как правило, благоприятный. При лечении в ранних стадиях процесс может стабилизироваться и даже прекратиться. После хирургического лечения большинство больных выздоравливают. Через 1-1,5 мес после операции трудоспособность полностью восстанавливается.

Больной поступил в ККБ № 2 с диагнозом: ЖКБ, хронический холецистит, обострение с жалобами на периодические боли в области правого подреберья, возникающие после погрешностей в диете, тошноту, сухость во рту, отрыжку пищей, слабость.

После проведенного обследования был выставлен диагноз:

Основное заболевание: ЖКБ, хронический холецистит, обострение.

Данный диагноз можно выставить на основании:

  • 1. Жалоб больного: боли в эпигастрии, в области правого подреберья, тошноту, сухость, горечь во рту, отрыжку пищей, общую слабость.
  • 2. Данных анамнеза болезни: Больным себя считает с 10.11.2011 когда появилась постоянная изжога, горечь в горле. По началу болей не было, затем появились и с каждым днем усиливались. Начало заболевания связывает с погрешностью в диете и выявленными ранее (15 лет назад) конкрементами в желчном пузыре принимал спазмолитики, обезболивающие препараты – без эффекта. В связи с усилением болей бригадой СМП доставлен в ККБ №2, госпитализирован в хирургическое отделение.
  • 3. Данных объективного обследования: Язык суховат, обложен белым налетом. При поверхностной пальпации живот умеренно напряжен, болезненный в правом подреберье, эпигастрии.
  • 4. Лабораторного обследования: ОАК, ОАМ, Гр. крови, Rh-фактор, УЗИ гепатопанкреальной зоны

В результате проведенного оперативного лечения отмечается положительная динамика.

Источник: https://studwood.ru/2006792/meditsina/protokol_operatsii

Описание лапароскопической холецистэктомии. Методика операции

Лапароскопическая холецистэктомия протокол операции

Пациент находится в положении лежа на спине. Пациент, операционная и весь инструментарий должны быть подготовлены к переходу к открытой операции, если возникнет такая необходимость. Хирург (1) стоит слева от пациента. Второй ассистент (2), задача которого — поддерживать лапароскоп, находится слева от хирурга.

Справа от пациента стоят первый ассистент (3) и операционная медсестра (4), а справа от нее расположен инструментальный столик (5). Справа у головного конца операционного стола находятся телевизионный монитор (7), видеомагнитофон, блок управления телекамерой, осветитель и источник углекислого газа.

Хирург (1) и второй ассистент (2) обращены лицом к телемонитору (7). Первый ассистент может наблюдать телевизионное изображение на другом мониторе, расположенном слева от головной части операционного стола (7). Анестезиолог находится в головной части стола (6).

Некоторые хирурги предпочитают так называемую «французскую» позицию, когда больной находится в положении на спине с разведенными в стороны нижними конечностями, между которыми располагается хирург.

Перед лапароскопией в брюшную полость необходимо инсуффлировать углекислый газ, используя иглу Veress с тупым обтуратором, снабженным предохранительной пружиной. Назначение тупого обтуратора — прикрыть срез иглы во время проведения ее через брюшину.

Пациента укладывают в положение Trendelenburg с наклоном на 15-20', как показано на рисунке. Положение Trendelenburg при введении иглы Veress и наложении пневмоперитонеума не имеет большого значения. Но недостаточно опытным хирургам все же рекомендуется использовать именно эту позицию, чтобы свести к минимуму возможные осложнения.

Пункцию иглой выполняют на уровне пупка, либо в его верхней или правой боковой складке.

Перед введением иглы в верхней пупочной складке производят разрез длиной 10 мм. Кожу и подкожную клетчатку рассекают до апоневроза. Подкожную клетчатку разъединяют пальцем или тупым инструментом.

Двумя зажимами Backhaus захватывают кожу, подкожную клетчатку и передний листок влагалища прямой мышцы живота по обе стороны от пупочной складки. Натяжение за эти зажимы вверх позволяет отделить переднюю брюшную стенку от внутренних органов брюшной полости.

После этого через маленький разрез по верхнему краю пупка вводят иглу Veress, конец которой направлен вниз в сторону таза, как видно на рисунке. В момент проникновения иглы в брюшную полость отчетливо слышен щелчок защитного механизма иглы.

Перед началом введения углекислого газа с помощью ранее описанных приемов необходимо убедиться, что конец иглы свободно располагается в брюшной полости.

Для лапароскопической холецистэктомии в брюшную полость обычно вводят четыре троакара: два диаметром 10-11 мм и два— диаметром 5 мм. Первый троакар диаметром 10-11 мм вводят через маленький разрез в верхней пупочной складке. Через этот канал вводят лапароскоп, предварительно удалив троакар.

Затем в правый фланк по передней подмышечной линии вводят троакар диаметром 5 мм. Через него будет введен атравматический зажим для захватывания дна желчного пузыря и смещения печени кверху, что позволит хорошо видеть нижнюю поверхность печени и желчный пузырь.

После этого по среднеключичной линии на расстоянии около 5 см от правой реберной дуги, вводят третий троакар диаметром 5 мм. Через этот канал вводят другой зажим, с помощью которого натягивают воронку, открывая треугольник Calot.

И, наконец, в эпигастральной области на 4-5 см ниже мечевидного отростка и несколько вправо от срединной линии вводят четвертый троакар диаметром 10-11 мм. Через него будут вводить зажимы, крючки, шпатели, клипсы, ножницы, аспираторы-ирригаторы и т. д.

Введение первого троакара всегда опасно, потому что оно производится вслепую.

С целью уменьшения вероятности ранения внутренних органов брюшной полости и кровеносных сосудов рекомендуется поместить пациента в положение Trendelenburg с наклоном стола на 15-20°.

Кроме того, как и при введении иглы Veress, зажимы Backhaus подтягивают вверх, чтобы увеличить расстояние между передней брюшной стенкой и внутренними органами. Затем через разрез в верхней пупочной складке длиной 10 мм вводят первый троакар.

После введения первого троакара диаметром 10-11 мм удаляют обтуратор, присоединяют источник углекислого газа (В) и вводят лапароскоп (А), к которому подключены источник света (С) и камера (D).

Затем изменяют позицию пациента из положения Trendelenburg с наклоном стола на 15-20° на обратное положение Trendelenburg с наклоном на 15-20° для смещения книзу поперечной ободочной кишки и большого сальника.

Кроме того, операционный стол наклоняют влево, чтобы сместить внутренние органы в сторону от операционного поля. Далее под видеолапароскопическим контролем обследуют брюшную полость и вводят три оставшихся троакара.

Через переднюю подмышечную канюлю вводят атравматический зажим и захватывают им дно желчного пузыря. Для захвата воронки желчного пузыря через среднеключичный троакар диаметром 5 мм вводят еще один зажим. Диссектор проводят через эпигастральную канюлю диаметром 10 мм.

Атравматическим зажимом, введенным через переднюю подмышечную канюлю диаметром 5 мм, подтягивают желчный пузырь, смещая кверху печень, при этом нижний край печени и желчный пузырь становятся доступными обзору. Другим зажимом через среднеключичную канюлю диаметром 5 мм подтягивают вниз воронку желчного пузыря вниз, обнажая треугольник Calot.

Воронка желчного пузыря и пузырный проток выделены с помощью инструментов, проведенных через эпигастральный канал диаметром 10-11 мм. Пузырный проток выделен по периметру.

Пузырный проток перекрыт клипсой вблизи места его соединения с воронкой. Дистальнее клипсы микроножницами выполнен небольшой поперечный разрез передней стенки пузырного протока. Через этот разрез будет введен катетер для выполнения холангиографии.

В пузырный проток веден мочеточниковый катетер 4 F. Он зафиксирован клипсой таким образом, чтобы предупредить рефлюкс рентгеноконтрастного вещества, но не пережать его просвет. Катетер нужно вводить на глубину не более 3 см. Для того, чтобы облегчить выполнение интраоперационной холангиографии, разработано большое количество катетеров и клипс.

Все подготовлено для выполнения интраоперационной холангиографии с помощью катетера, направляемого специально разработанным для этих целей зажимом Olsen.

Катетер введен через пузырный проток с помощью зажима Olsen. Зажим Olsen отрегулирован по пузырному протоку для введения рентгеноконтрастного вещества. Перед инъекцией пациента нужно вывести из положения Trendelenburg.

Дополнительно наклоняют операционный стол на 15° вправо, чтобы холангиографическоге изображение не накладывалось на позвоночный столб. Удаляют лапароскоп, для того чтобы избежать наложения других рентгеноконтрастных теней. Необходимо также изменить положение многоразовых металлических троакаров или использовать рентгенопрозрачные троакары.

Когда приняты все эти меры предосторожности, под рентгенологическим контролем с усилителем изображения вводят 5 мл разведенного до 35% рентгеноконтрастного вещества. При этом контрастируется общий желчный проток и можно наблюдать функцию сфинктера Одди.

Затем вводят еще 5 мл рентгеноконтрастного вещества для контрастирования оставшейся части общего желчного протока. Если проток расширен, необходимо ввести большее количество рентгеноконтрастного раствора.

Если при холангиографии обнаруживается нормальный проток без теней конкрементов и другой патологии, а раствор рентгеноконтрастного вещества свободно поступает в двенадцатиперстную кишку, пузырный проток пересекают, предварительно наложив две клипсы на ближайшую к общему желчному протоку сторону. Пузырный проток необходимо пересечь вдоль пунктирной линии.

После пересечения пузырного протока необходимо избегать сильного натяжения желчного пузыря, чтобы не допустить разрыва пузырной артерии и кровотечения. Затем пузырную артерию пересекают в пределах треугольника Calot.

Накладывают две клипсы проксимально и две — дистально, артерию пересекают вдоль пунктирной линии.

Лигируют и пересекают артерию как можно ближе к желчному пузырю, если только она не видна так четко, как показано на рисунке, где ее пересекают дальше от желчного пузыря.

После пересечения пузырного протока и пузырной артерии начинают выделение желчного пузыря из его ложа с помощью инстументов для препарирования (крючков, шпателей и т.д.), подключенных к электрокаутеру. Выделение начинают от воронки и продолжают к телу и дну.

На рисунке изображено выделение тела желчного пузыря из его ложа. Очень осторожно производят гемостаз с помощью электрокаутера. Необходимо остановить истечение желчи из разорванных аберрантных желчных протоков.

Желчный пузырь почти полностью выделен, но его продолжают удерживать зажимом, что позволяет видеть ложе желчного пузыря. Для поиска кровоточащих участков и мест подтекания желчи ложе желчного пузыря орошают изотоническим раствором, который затем аспирируют. После этого указанные участки можно подвергнуть электрокоагуляции.

Необходимо ограничивать орошение и аспирацию ложа желчного пузыря. Не рекомендуется производить ирригацию и аспирацию вблизи мест наложения клипс на пузырный проток и пузырную артерию из-за опасности их соскальзывания.

Чтобы предупредить скопление жидкости в послеоперационном периоде, производят аспирацию в поддиафрагмальном и подпеченочном пространствах.

Посетите раздел других видео уроков по хирургии.

– Также рекомендуем “Гемостаз при лапароскопической холецистэктомии. Методы удаления конкреметов из холедоха лапароскопически.”

Оглавление темы “Холецистэктомия. Портальная гипертензия и операции при ней.”:
1. Лапароскопическая холецистэктомия у пациентов с острым холециститом.
2. Удаление конкрементов общего желчного протока лапароскопическим методом.
3. Описание лапароскопической холецистэктомии. Методика операции.
4. Гемостаз при лапароскопической холецистэктомии. Методы удаления конкреметов их холедоха лапароскопически.
5. Портальная гипертензия. Классификация портальной гипертензии.
6. Диагностика цирроза печени. Лечение портальной гипертензии.
7. Портокавальный анастомоз при циррозе печени. Показания к трансплантации печени.
8. Дистальный спленоренальный анастомоз при циррозе печени. Техника дистального спленоренального анастомоза.
9. Этапы наложения спленоренального анастомоза при портальной гипертензии.
10. Портокавальный анастомоз при циррозе печени. Техника наложения портокавального анастомоза.

Источник: https://meduniver.com/Medical/Xirurgia/324.html

Лапароскопическая холецистэктомия: ход операции, подготовка

Лапароскопическая холецистэктомия протокол операции

Желчный пузырь в нормальном состоянии необходим как часть процесса пищеварения. Когда пища поступает в организм, из пузыря выделяется желчь, помогающая переварить продукты.

Если функционирование желчного пузыря нарушено, орган становится источником дополнительных заболеваний, ухудшая состояние пациента.

Протокол, которым пользуются японские врачи, включает интенсивное медикаментозное лечение, однако оно часто недейственное. В таком случае показано хирургическое вмешательство.

Холецистэктомия – удаление желчного пузыря хирургическим путём. Операция избавляет от симптомов, вызванных патологическим состоянием. Наиболее эффективна холецистэктомия на ранних стадиях болезни.

В целом, процедура не влияет на пищеварение. Организму потребуется привыкнуть к изменениям в процессе, после операции несколько месяцев необходимо соблюдать диету.

По истечении периода восстановления пациент избавляется от симптомов.

Показания и противопоказания

Основное показание для холецистэктомии – осложнения, связанные с наличием камней в желчном пузыре. Врач может назначить удаление в связи с другими причинами:

  • осложнения при формах желчнокаменной болезни: холелитиазе, холедохолитиазе;
  • наличие симптомов ЖКБ: приступы боли, привкус горечи;
  • острый хронический каменный или бескаменный холецистит;
  • разрушение эритроцитов;
  • наличие больших камней;
  • холестероз;
  • наличие полипов;
  • нарушение функционирования желчного пузыря.

Решение выполнять процедуру принимает весь состав операционной бригады. Частые противопоказания:

  • нарушенная свёртываемость крови;
  • умирание организма;
  • нарушение функционирования органов, необходимых для жизни;
  • сужение общего печёночного протока;
  • оперирование брюшной полости в прошлом;
  • инфекции;
  • беременность.

Холецистэктомия проходит под наркозом, убедитесь в отсутствии непереносимости препаратов и сообщите врачу о возможных аллергических реакциях.

Виды холецистэктомии

Операция может быть общей, миниинвазивной и лапароскопической.

Миниинвазивная холецистэктомия

Лапароскопическая холецистэктомия

Лапароскопическая холецистэктомия – удаление пузыря через прокол в брюшной стенке. Вначале в 4 прокола сантиметром в диаметре врач вводит трубки, через приспособления подаются углекислый газ, видеокамера и инструменты для выполнения операции. Артерию и проток желчного пузыря зажимают скобами. Потом отсекают пузырь и достают через прокол.

Лапароскопический метод почти не травмирует брюшную стенку, после операции пациент восстанавливается быстро и почти не чувствует боли. Хотя процедура щадящая, выполнить её удаётся не всегда.

Когда наблюдается аномалия строения желчных протоков, сильное воспаление, наличие спаек, появляются осложнения во время операции, врач может перейти на открытую операцию.

Миниинвазивная холецистэктомия

Малоинвазивная открытая холецистэктомия призвана минимизировать повреждения брюшной стенки в условиях операции без видеоаппаратуры.

Для этого с правой стороны под рёбрами делают разрез приблизительно 5 см длиной (лапаротомия), через который вынимают желчный пузырь. Операция рекомендована в том случае, когда заполнение брюшины газом невозможно.

Восстановление после миниинвазивной холецистэктомии требует большего времени, больной находится в стационаре до пяти дней.

Традиционная холецистэктомия

При традиционной открытой форме выполняются разрезы, позволяющие осмотреть и другие органы пищеварительной системы. Ход операции позволяет удалить желчный пузырь, тщательно исследовать желчные протоки. Традиционная техника показана при остром холецистите с обширным воспалением брюшины либо при серьёзных состояниях желчных путей.

Процедура серьёзно травмирует переднюю брюшную стенку и часто сопровождается осложнениями. Остается вероятность послеоперационной грыжи, паралитической кишечной непроходимости, нарушения дыхания и физической деятельности. Восстановление после наркоза и реабилитация протекают долго.

В течение этого времени трудоспособность пациента ограничена.

Все виды имеют схожий принцип, разница заключается в доступе. Подходящий для отдельного случая вид холецистэктомии определяет врач, предварительно изучив состояние пациента, критерии протекания болезни, сопутствующие заболевания.

Обычно к лапароскопической холецистэктомии прибегают при наличии полипов и диагнозе хронический холецистит. При острых формах заболеваний желчного пузыря проводят миниинвазивною процедуру, при сильном воспалении брюшины – открытую.

Подготовка к процедуре

Чтобы иметь полное представление о состоянии организма, перед операционным вмешательством выполняется ряд обследований:

  • Общий осмотр.
  • Клиническое и биохимическое исследование крови.
  • Анализ на уровень глюкозы.
  • Общий анализ мочи.
  • Анализ на сифилис и гепатит.
  • Исследование свёртываемости крови, группы, резус-фактора.
  • УЗИ печени, желчных путей, поджелудочной железы.
  • ЭКГ.
  • Флюорография.
  • Эндоскопия пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки.
  • Колоноскопия.

При необходимости проводится плановая консультация узкопрофильных врачей, исследование желчных путей.

Подготовка к холецистэктомии заключается в очищении организма. За день до операции рекомендуется избегать тяжёлой пищи. Врач назначает клизмы или слабительные средства. Иногда перед операцией необходимо пройти курс лечения. Холецистоэктомия проводится натощак, пить также запрещено. Утром следует принять душ.

Описание процесса

Холецистэктомия проходит под действием общего наркоза, значит, пациент ничего не чувствует. Длительность зависит от сложности, в среднем процедура продолжается 40 мин.

Лапароскопическая холецистэктомия

Первая стадия при лапароскопической операции – наложение карбоксиперитонеума через специальную иглу. Углекислый газ поднимает брюшную стенку, освобождая место для инструментального вмешательства.

Давление контролирует аппарат. Врач делает проколы с помощью трубок, осуществляется расстановка портов и введение инструментов. Для контроля процесса используется эндоскопическая аппаратура – лапароскоп с видеокамерой.

Увеличенное изображение появляется на мониторе.

Электрокоагуляция помогает идентифицировать сам пузырь, его артерию и проток, чётко их разграничить. После этого осуществляется клипирование артерии и протока.

В отличие от наложения швов, выполняемого во время открытой операции, использование клипс из титана считается безопасным и не вызывающим опасений. Желчный пузырь отсекают и достают через разрез длиной от одного до трёх сантиметров.

После операции сохраняется вероятность скопления жидкости внутри живота. Чтобы избежать таких последствий, в теле пациента оставляют трубку.

Восстановление в условиях стационара

Лапароскопия желчного пузыря без осложнений не требует длительного пребывания в больнице. Два часа после операции больной отходит от наркоза, находясь под наблюдением медицинского персонала. Врач назначает лечение и режим питания для пациента. Первые часы запрещено употреблять жидкости и подниматься с постели.

По прошествии шести часов больной может пить чистую негазированную воду небольшими порциями каждые десять минут. Всего позволяют выпить 500 мл. Разрешено постепенно садиться, вставать, если позволяет состояние. Чтобы избежать потери сознания, рекомендуется становиться на ноги в присутствии медицинского работника.

Через день разрешается жидкое питание, свободный питьевой режим. Больной передвигается без ограничений. Если осложнений нет, удаляют дренажную трубку. В зависимости от состояния, пациент остаётся в больнице до двух дней.

Период восстановления на дому

Первую неделю соблюдают диету, состоящую из лёгких для пищеварения продуктов: нежирное варёное мясо, йогурт, каши, пюре, ненаваристые супы. Запрещается есть сладкое, жирное, жареное, пить кофе, алкоголь.

Возвращаться к привычному питанию следует поэтапно. Для полного выздоровления важно соблюдать рекомендации врача касательно нагрузок, питания, применения препаратов.

За месяц организм восстанавливает функционирование.

Даже если после операции самочувствие больного не вызывает опасений, рекомендуется в течение недели избегать продолжительной деятельности. Месяц запрещено поднимать предметы, вес которых превышает 4 кг, напрягать мышцы пресса, чтобы травмированная брюшная стенка зарубцевалась. Обычно процесс заживления проходит безболезненно, при необходимости назначают обезболивающее средство.

Следует обратить внимание на уход за местами проколов, на которые накладывают швы и заклеивают специальной плёнкой. Душ принимать через два дня после операции, ограничив механическое воздействие на раны.

После душа рекомендуется мазать швы раствором йода. Принимать ванну или купаться возможно, когда сняты швы. Шрамы и раны в брюшной полости после эндоскопической процедуры минимальны, риск осложнений снижен.

Осложнения

Как любая операция, холецистэктомия имеет вероятность осложнений. Появление синяков не должно вызывать опасений, а покраснения и уплотнения возле швов могут являться признаками инфекции. Пока раны не начали гноиться, проконсультируйтесь с врачом.

При выделении желчи через дренажную трубку время пребывания в больнице может быть увеличено. Процесс не требует вмешательства, если не вызван повреждением протоков. Если протоки все же повреждены, потребуется повторная операция. Не исключено обострение заболеваний ЖКТ.

Очень редко в брюшной полости возникают кровотечения, гнойные процессы, требующие прибегнуть к операции.

Если в желчном протоке пациента находятся невыявленные камни, после операции они могут стать причиной механической желтухи. Определяются показания для эндоскопической сфинктеротомии.

Источник: https://GastroTract.ru/obsledovanie/podgotovka-i-hod-holetsistektomii.html

Протокол операции:

Лапароскопическая холецистэктомия протокол операции

13:30 –14:30 11.10.12. Лапароскопическая холецистэктомия(на стойке Olympus).

Подэндотрахеальным наркозом произведеннебольшой поперечный разрез в верхнейточке Калька и с помощью 10 мм атравматическоготроакара наложен пневмоперитонеум –1,2 л CO2. Затем в типичныхместах проведены еще три троакара дляманипуляторов.

При осмотре органовбрюшной полости: печень не увеличена,поверхность гладкая, очаговых измененийне выявлено. Желчный пузырь 8X4X3 см, с утолщеннойстенкой, в рыхлых сращениях с сальником.Общий желчный проток до 7 мм в диаметре.

С помощью манипуляторов и электрокоагуляциивыделен из сращений желчный пузырь,выделены пузырный проток и артерия.Последние клипированы и отсечены ( по2 клипсы оставлены на проксимальныхотделах).

Желчныйпузырь выделен из ложа с помощью «крючка– манипулятора» и ножниц, а затем удаленчерез 20 мм троакальный разрез воколопупочной области. Тщательныйгемостаз с помощью «лопаточки» иэлектрокоагуляции.

Дренаж к ложу желчногопузыря. После удаления воздуха из брюшнойполости все троакары удалены. Рапортмед. сестры: все инструменты и марлевыйматериал – на месте. Швы на кожныеразрезы. Асептические повязки.

Макропрепарат:желчный пузырь 8 X4X3 см, с утолщенной стенкой, в просветекрупный конкремент.

Дневники (послеоперационные)

12.10.12.

16.00

Состояние больного удовлетворительное.Жалобы на умеренные боли в областипослеоперационной раны.

Кожные покровы бледно-розового цвета,чистые. В легких дыхание везикулярное,хрипов нет. ЧДД – 18. Пульс – 78 уд. В минут.Язык влажный, чистый. Живот не вздут,при пальпации мягкий, умеренно болезненв области послеоперационной раны.Перитонеальных симптомов нет. Перистальтикакишечника отчетливая. Повязка чистая,сухая.

Диагноз: 1-е сутки после операции –холицистэктомии, по поводу хроническогокалькулезного холицистита. Послеоперационноетечение без особенностей.

12.10.12.

22.00

Состояние больного удовлетворительное.Жалобы на умеренные боли в областипослеоперационной раны.

Кожные покровы бледно-розового цвета,чистые. В легких дыхание везикулярное,хрипов нет. ЧДД – 18. Пульс – 78 уд. АД138/75 мм.рт.ст. В минут. Язык влажный,чистый. Живот не вздут, при пальпациимягкий, болезнен в области послеоперационнойраны. Перитонеальных симптомов нет.Перистальтика кишечника отчетливая.Повязка чистая, сухая. Мочилсясамостоятельно.

Диагноз: 1-е сутки после операции –аппендэктомии, по поводу хроническогоаппендицита. Послеоперационное течениебез особенностей.

С целью обезболивания больному назначенраствор промедола 2% – 1,0 п/к. Ранее промедолне вводился.

13.10.12.

06.00

Состояние больного удовлетворительное.Жалобы на умеренные боли в областипослеоперационной раны.

Кожные покровы бледно-розового цвета,чистые. В легких дыхание везикулярное,хрипов нет. ЧДД – 18. Пульс – 78 уд. В минут.АД 135/82 мм.рт. ст.Язык влажный, чистый.Живот не вздут, при пальпации мягкий,умеренно болезнен в области послеоперационнойраны. Перитонеальных симптомов нет.Перистальтика кишечника отчетливая.Повязка чистая, сухая.

Мочился самостоятельно.

Диагноз: Диагноз:2-е сутки после операции– холицистэктомии, по поводу хроническогокалькулезного холицистита. Послеоперационноетечение без особенностей.

14.10.12. третий деньпослеоперационного периода. Состояниеудовлетворительное. Жалоб нет.Сознаниеясное. Кожные покровы бледно-розовые.Периферические лимфоузлы неувеличены.Дыхание везикулярное,хрипов нет.Тоны сердца ясные, ритмичные.Пульс удовлетворительных свойств, счастотой 70 в минуту. АД 132/86 мм рт. ст. ЧДД17 в минЯзык влажный.

Живот мягкийбезболезненный. Симптомы раздражениябрюшины отрицательные. Диурез адекватный. Status localis: С области послеоперационногорубца признаков воспаления нет.Диагноз:ЖКБ. Состояние после холецистэктомии.Рекомендовано:снятие швов.15.10.12.четвертый деньпослеоперационного периода. Состояниеудовлетворительное. Жалоб нет. Сознаниеясное.

Кожные покровы бледно-розовые.Периферические лимфоузлы неувеличены.Дыхание везикулярное,хрипов нет.Тоны сердца ясные, ритмичные.Пульс удовлетворительных свойств, счастотой 80 в минуту. АД 135/85 мм рт. ст. ЧДД16 ударов в мин.Язык влажный. Животмягкий безболезненный. Симптомыраздражения брюшины отрицательные.Диурез адекватный.

Status localis: С областипослеоперационного рубца признаковвоспаления нет.Диагноз: ЖКБ. Состояниепосле холецистэктомии.Рекомендовано:подготовкак выписке.18.10.12. пятый деньпослеоперационного периода. Состояниеудовлетворительное. Жалоб нет. Сознаниеясное. Кожные покровы бледно-розовые.Периферические лимфоузлы неувеличены.

Дыхание везикулярное,хрипов нет.Тоны сердца ясные, ритмичные.Пульс удовлетворительных свойств, счастотой 68 в минуту. АД 130/80 мм рт. ст. ЧДД17 ударов в мин.Язык влажный. Животмягкий безболезненный. Симптомыраздражения брюшины отрицательные.Диурез адекватный. Status localis: С областипослеоперационного рубца признаковвоспаления нет.

Диагноз: ЖКБ. Состояниепосле холецистэктомии.Рекомендовано:выписка

Источник: https://studfile.net/preview/1659127/page:8/

ГастритаНет
Добавить комментарий