Операции при ахалазии кардии и врожденном пилоростенозе

Показания и методика лапароскопической операции Геллера при ахалазии пищевода

Операции при ахалазии кардии и врожденном пилоростенозе

а) Показания к лапароскопической эзофагомиотомии по Геллеру с пластикой по Toupet.

Показания к лапароскопической эзофагомиото-мии по Геллеру с фундопликацией (на 270°) по Toupet не отличаются от приведённых в предыдущей главе применительно к эзофагомиотомии с пластикой по Belsey.

В настоящее время фундопликацию по Toupet применяют для создания нового нижнего сфинктера пищевода чаще, чем операцию Belsey Mark IV.

б) Техника лапароскопической эзофагомиотомии по Геллеру с пластикой по Toupet. Больного укладывают на спину. Места расположения портов идентичны применяемым при лапароскопической фундопликации по Ниссену. Брюшную полость раздувают газом через небольшой разрез, а также иглу Veress, введённую чуть ниже пупка.

Во время инсуффляции газа больного помещают в обратное положение Тренделенбурга. Только после полного раздувания живота намечают места для установки портов.

Измерения проводят от мечевидного отростка (либо, что точнее, места схождения рёберных дуг около мечевидного отростка).

Находят точку, расположенную на расстоянии 16 см ниже мечевидного отростка и на 3-4 см слева от средней линии.

Она обеспечивает наилучший обзор угла Гиса и пространства позади пищеводно-желудочного соединения в левой половине тела больного. Проведение дополнительных портов контролируют визуально, через лапароскоп.

Сначала проводят ревизию живота для исключения иной патологии. Затем латеральный сегмент левой доли печени отводят фиксируемым лапароскопическим ретрактором, чтобы создать экспозицию передней верхней поверхности желудка.

Как и при фундопликации по Ниссену, пересекают короткие сосуды желудка диатермокоагулятором при достаточно высокой мощности. Пересечение начинают со средней трети большой кривизны желудка и продолжают по направлению к верхнему полюсу селезёнки, обнажая угол Гиса и левую ножку диафрагмы. В результате открывается пространство позади пищевода слева от него.

Правая сторона пищевода и позадипищеводное пространство препарируют так же, как при лапароскопической фундопликации Ниссена, и проводят малый дренаж Пенроуза вокруг пищеводно-желудочного перехода для оттягивания и создания экспозиции. Пространство между передней поверхностью пищевода и аркой ножек диафрагмы тщательно препарируют и раскрывают, создавая полость, продолжающуюся в краниальном направлении в переднее средостение.

Во время этой диссекции идентифицируют и защищают передний блуждающий нерв. При этом препарировании мобилизуют пищевод, удлиняют его интраабдоминальный отдел и создают экспозицию его передней стенки для миотомии.

Миотомию можно выполнить «холодными» ножницами, ножницами-коагулятором, крючком-коагулятором или иным специальным инструментом.

Крючок-коагулятор позволяет проводить тонкую диссекцию и приподнимание отдельных волокон.

Крючок используют для разделения волокон и приподнимания их от глубжележащих тканей во время подключения электрической энергии. Такое приподнимание предотвращает ранение пищевода.

Сложность этой диссекции в том, что при ней необходимо отделить наружные продольные волокна и рассечь внутренние циркулярные волокна, не повреждая слизистой оболочки.

Когда хирург войдёт в нужный слой, диссекция становится лёгкой, поскольку пространство между слизистой оболочкой и мышцами легко разделяется. После отделения от мышц слизистая оболочка начинает выбухать наружу.

Диссекцию продолжают вниз на желудок на достаточное расстояние (на 2 см ниже перекрещивающих вен, служащих ориентиром места перехода пищевода в желудок). Общая длина миотомии должна быть не менее 7 см.

Так же, как и при фундопликации по Ниссену, ножки диафрагмы сопоставляют, сшивая их сзади от пищеводно-желудочного соединения, используя тефлоновые прокладки, — как это было описано в разделе «Лапароскопическая фундопликация по Ниссену».

Позднее оборачивают пищевод сзади на 270°, натягивая заднюю часть дна желудка позади пищевода атравматическим зажимом. Затем дно желудка через прокладки подшивают лапароскопически к правой ножке диафрагмы. Аналогично переднюю часть дна желудка подшивают через прокладки к левой ножке диафрагмы.

Когда швы будут наложены, каждую сторону дна желудка подшивают за края пересечённого мышечного слоя пищевода. Вместе эти швы фиксируют 270° манжету и удерживают края мышц, разделённых при миотомии, в разведённом состоянии.

Проводят лапароскопическую ревизию брюшной полости для исключения кровотечения или случайных травм. Затем выполняют эзофагоскопию, чтобы оценить область реконструкции изнутри пищевода.

Если миотомия адекватна, эндоскоп легко пройдёт из пищевода в желудок. Чтобы убедиться в отсутствии дефекта слизистой оболочки, на переднюю стенку пищевода наливают жидкость и одновременно инсуффлируют воздух через эзофагоскоп.

После этого лапароскоп удаляют и закрывают места установки портов.

– Также рекомендуем “Показания и методика операции при спазме пищевода”

Оглавление темы “Хирургия пищевода.”:

Источник: https://meduniver.com/Medical/Xirurgia/laparoskopicheskaia_operacia_gellera.html

Как делают операцию при ахалазии пищевода?

Операции при ахалазии кардии и врожденном пилоростенозе

Ахалазия пищевода – нарушение функционирования сфинктера нижнего отдела. Расслабление мышц при процессе глотания приводит к скоплению не переваренной еды, изменению перистальтики. Снижение моторной функции пищеводного сфинктера способствует воспалительному процессу, видоизменению, образованию рубцовых деформаций, обструкций на слизистой оболочке.

Причины возникновения

Ахалазия пищевода – эта такая нервно-мышечная патология, когда не происходит расслабление ткани нижнего сфинктера во время проглатывания еды.

Основной этиологией возникновения патологии является нарушение нормального функционирования желудочно-кишечного тракта вследствие неправильного питания, факторов окружающей среды, возрастных особенностей, генетической предрасположенности.

К причинам развития ахалазии относят:

  • инфекционные, вирусные, бактериальные инфекции;
  • врожденные повреждения нервных окончаний пищевода и других органов желудочно-кишечного тракта;
  • недостаточное количество витаминов группы B, питательных веществ;
  • повышенный тонус кардиального отдела пищевода;
  • перенесенные нервно-психические травмы;
  • нарушение функционирования щитовидной железы;
  • воспаление лимфатических узлов;
  • заболевания аутоиммунной системы;
  • красную волчанку;
  • воспаление мышечной ткани нижних, верхних конечностей;
  • неправильный рацион питания;
  • подверженность стрессам, эмоциональным переживаниям;
  • онкологическое заболевание.

Приобретенное поражение нервных окончаний вызвано перенесенными инфекционными заболеваниями (бронхитом, туберкулезом), нехваткой в организме витаминов, минералов, питательных веществ вследствие несбалансированного рациона.

Ахалазия кардии развивается в результате получения черепно-мозговых травм, психического расстройства, внутренних воспалений органов желудочно-кишечного тракта, пищевода. Нарушение проводимости нервных окончаний приводит к снижению моторной функции, что способствует скоплению не переваренной еды.

Разновидности патологии

На основании клинических, морфологических проявлений ахалазии кардии существует классификация, отличающаяся степенью тяжести заболевания:

  • первая;
  • вторая;
  • третья;
  • четвертая.

1 степень ахалазии кардии характеризуется не регулярным нарушением процесса прохождения еды. На начальной стадии развития заболевания не наблюдается расширение верхней части пищевода.

2 степень ахалазии кардии – повышенный мышечный тонус кардиального отдела, в результате которого происходит незначительное увеличение трубки, как следствие – проявление трудностей с глотанием.

На 3 стадии развития патологии наблюдается образование рубцовых деформаций на слизистой оболочке, заметное сужение просвета нижней части сфинктера пищевода. 4 степень характеризуется воспалением и изменением в тканях органа, деформацией, что приводит к возникновению эзофагита.

В зависимости от причин образования патологии выделяют первичную и вторичную форму ахалазии. Идиопатический вид означает возникновение заболевания вследствие нарушения функционирования пищевода, симптоматический вид – как сопутствующий признак при сбоях желудочно-кишечного тракта.

Основные симптомы

Проявление выраженных признаков наблюдается уже на 1 стадии развития заболевания.

Основными симптомами нарушения перистальтики пищевода, сужения нижнего сфинктера при болезни кардии являются:

  • дисфагия – трудности с глотанием;
  • стремительное движение жидкости в направлении, противоположном нормальному, – регургитация;
  • тошнота;
  • болевой синдром в грудной области;
  • трудности с дыханием;
  • чувство жжения;
  • неприятный запах изо рта;
  • отрыжка;
  • обильное выделение слюны;
  • кашель;
  • снижение аппетита, потеря веса.

Сужение пищевода при халазии и ахалазии пищевода приводит к дисфагии. Проблемы с проглатыванием еды происходит из-за медленного прохождения ингредиентов в желудок. Дисфагия сопровождается кардиоспазмом, который наблюдается через несколько секунд после употребления пищи. Чувство кома, непроходимости ощущается в области грудной клетки.

При дисфагии наблюдаются трудности с проглатыванием жидких и твердых продуктов.

Последствие симптоматического признака – попадание пищи в трахею, бронхи, носоглотку, что приводит к осиплости голоса, хрипоте, першению.

Регулярное проявление дисфагии снижает аппетит, способствует быстрой потере веса, повышению утомляемости. Трудности с глотанием могут возникать спонтанно или наблюдаться через неопределенные промежутки времени.

Регургитация – самопроизвольное вытекание жидкости в виде слизи с не переваренной пищей в ротовую полость, которое происходит в результате переедания, изменения положения тела из-за резкого мышечного сокращения. Слабое проявление симптома – отрыжка, которая может продуцироваться в выделение рвотных масс.

При приступе регургитации в ночное время происходит заброс жидкости в дыхательные пути, что вызывает приступы сильного кашля. 3 и 4 степень ахалазии сопровождается пищеводной рвотой, что приводит к изменению анатомической формы органа желудочно-кишечного тракта.

Регургитация – непостоянный признак патологии, имеющий волнообразный характер.

У младенцев наблюдается выделение непереваренного грудного молока или искусственной смеси. У новорожденных заболевание сопровождается срыгиванием в ночное время суток, сопровождающимся приступом кашля. Болевые ощущения при ахалазии пищевода наблюдаются у детей старшего возраста и взрослых людей.

Спазмы начинают беспокоить на голодный желудок или во время приема еды при проглатывании. Боль ощущается в грудной клетке, отдает в область шеи, спины, лопаток. Спазмы, вызванные изменением объема пищевода, активными мышечными сокращениями, носят распирающий характер.

Облегчение наступает после выделения рвотных масс или завершения процесса прохождения пищи в желудок.

Болевые ощущения, трудности с глотанием способствуют снижению аппетита. Недостаточное количество питательных веществ, витаминов, минералов приводит к уменьшению массы тела, истощению, потере трудовой активности, нервным расстройствам.

Диагностическое исследование

Наблюдение симптоматики требует незамедлительной диагностики для подтверждения ахалазии кардии. Назначение методов исследования происходит по результатам первичного осмотра, описания беспокоящих признаков заболевания.

Основными способами диагностики являются:

  • рентгенография;
  • эзофагоскопия;
  • ФЭГДС;
  • биопсия;
  • манометрия.

Инструментальные методы исследования позволяют выявить патологию пищевода, симптоматические признаки которой могут свидетельствовать о разной природе заболевания: доброкачественные новообразования, наличие раковых клеток, снижение моторной функции, деформация стенок органа.

Рентгенография позволяет выявить структурные изменения слизистой оболочки, сужение, асимметричность сфинктера. Для всестороннего рассмотрения контура пищеводной трубки назначается контрастное исследование с применением бария.

Эзофагоскопия позволяет рассмотреть видимые повреждения слизистой оболочки, установить степень заболевания. Во время визуального осмотра при помощи зонда с оптической камерой происходит забор биологического материала для проведения лабораторного анализа на предмет выявления раковых клеток, злокачественных, доброкачественных новообразований.

Манометрия, подразумевающая введение катетеров с установленными датчиками, назначается для изучения моторной функции сфинктера пищевода, фиксации внутрибрюшного давления.

Помимо инструментальных методов исследования, в обязательном порядке назначаются лабораторные анализы: забор крови, мочи, кала для выявления внутренних воспалительных процессов, бактерий, инфекций.

Методы лечения

Основными методами терапии для устранения причины возникновения ахалазии являются: прием медикаментозных препаратов, малоинвазивное или хирургическое вмешательство.

Вспомогательные способы избавления от беспокоящих симптоматических признаков – соблюдение диетического питания, применение народных средств. Метод лечения ахалазии кардии назначается врачом после определения разновидности, степени тяжести патологии.

Медикаментозная терапия

Лечение начальной стадии развития ахалазии кардии возможно при помощи специальных препаратов. Форма медикаментозных средств зависит от возможных трудностей с глотанием.

При дисфагии назначаются внутривенные инъекции или растворимые таблетки, которые необходимо класть под язык.

Медикаментозная терапия рекомендована пациентам, которые имеют противопоказания к проведению хирургического вмешательства.

Основными группами лекарственных средств являются:

  • антидофаминегические препараты;
  • спазмолитики;
  • транквилизаторы;
  • седативные препараты;
  • прокинетические средства;
  • медикаменты защитного, обволакивающего действия;
  • антагонисты кальция;
  • нитраты.

Спазмолитики Но-Шпа, Папаверин, Платифиллин позволяют снять неприятные болевые ощущения в области нижней части сфинктера пищевода.

Седативные препараты на основе валерианы, пустырника нормализуют эмоциональный фон во избежание нервно-психического расстройства из-за недостатка питательных веществ при проблемах с глотанием и усвоением еды.

Прокинетики Мотилиум, Ганатон улучшают перистальтику пищевода, моторную функцию сфинктера для быстрого процесса попадания продуктов в желудок.

Препараты обволакивающего действия защищают поврежденную слизистую оболочку от агрессивного влияния внешних раздражителей. Антагонисты кальция Верапамил, Нифедипин и нитроглицерин нормализуют моторную функцию органа желудочно-кишечного тракта, расслабляют мускулатуру пищевода. Эффективной инъекцией является введение Ботулотоксина для расширения сфинктера.

Медикаментозная терапия является вспомогательным методом лечения, основная цель которой – снять неприятные симптоматические признаки. Прием препаратов не устраняет причину возникновения заболевания.

Вмешательство

Лечить ахалазию можно с помощью методов малоинвазивной терапии:

  • баллонная кардиодилатация (пневмокардиодилатация);
  • установка пищеводного стента.

Пневмокардиодилатация подразумевает поэтапное введение через ротовую полость баллона с последующим увеличением давления. Баллонная дилатация является эффективным способом растяжения пищеводного сфинктера, нормализации мышечного тонуса.

Перед процедурой вводят внутривенные растворы на голодный желудок. Возможные осложнения после пневмокардиодилатации – структурные изменения пищеводной трубки, появление рубцовых деформаций на слизистой оболочке, развитие рефлюксной болезни.

Установка пищеводного стента подразумевает введение сетчатой трубки в просвет сфинктера при отсутствии рефлекторного раскрытия кардии. Устройство с клапаном не препятствует самопроизвольному выбросу желудочного сока.

При обнаружении 3 или 4 стадии развития патологии назначается хирургическое вмешательство с применением разных методов:

  • эзофагокардиомиотомия;
  • проксимальная ваготомия;
  • проксимальная резекция желудка;
  • пилоропластика.

Эзофагокардиомиотомия, назначаемая при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулы, раковой опухоли, предполагает рассечение области кардии. После операции осуществляется фундопликация – пластика.

Ваготомия проводится при обнаружении язвы двенадцатиперстной кишки, проксимальная резекция желудка – при эрозивной форме эзофагита, ослаблении мышечного тонуса пищевода.

Правильное питание

Диета при ахалазии кардии подразумевает:

  • отказ от жирных, копченых, острых, маринованных блюд;
  • дробное питание на протяжении дня;
  • соблюдение температурного режима потребляемой еды;
  • употребление вареной, запеченной, пареной пищи.

На ранней стадии обнаружения заболевания при своевременном лечении возможно избежание образования раковой опухоли. Через полгода после терапевтического курса существует вероятность наступления рецидива. Для предотвращения развития заболевания необходимо регулярно посещать врача, вести здоровый образ жизни, избегать физических нагрузок после еды.

Информация на нашем сайте предоставлена квалифицированными врачами и носит исключительно ознакомительный характер. Не занимайтесь самолечением! Обязательно обратитесь к специалисту!

Румянцев В. Г. Стаж 34 года.

Гастроэнтеролог, профессор, доктор медицинских наук. Назначает диагностику и проводит лечение. Эксперт группы по изучению воспалительных заболеваний. Автор более 300 научных работ.

Задайте вопрос врачу Рекомендуем:  Что такое дистальный эзофагит, его степени и как лечить

Источник: https://gastrot.ru/pishhevod/ahalaziya

Ахалазия кардии пищевода — лечение и возможные осложнения болезни

Операции при ахалазии кардии и врожденном пилоростенозе

Благодаря выраженной симптоматической картине, данную патологию выявляют на ранних стадиях. Отсутствие лечения приводит к медленному прогрессированию болезни и развитию тяжелых осложнений, среди которых — рак пищевода.

Наиболее оптимистические прогнозы связаны с ранним хирургическим лечением. Медикаментозная и консервативная терапия лишь на время устраняют проявления ахалазии кардии пищевода – однако, в ряде случаев, рецидив дает о себе знать уже через полгода.

Люди с таким диагнозом должны регулярно посещать гастроэнтеролога и ежегодно проводить необходимые обследования.

Диагностика рассматриваемой болезни начинается с беседы с пациентом и его осмотра. Однако подобных мероприятий недостаточно для постановки точного диагноза.

В обязательном порядке пациенту назначают пройти лабораторное исследование крови и мочи на предмет наличия воспалительных процессов, а также с целью определения некоторых других показателей.

Лечебные мероприятия по устранению данной патологии носят комплексный характер. Хирургическое вмешательство сочетают с медикаментозной и консервативной терапией.

Кроме того, больным нужно пересмотреть свой образ жизни: питание должно быть дробным и щадящим, физические нагрузки — умеренными, а режим труда и отдыха — адекватным.

Полезными будут ежедневные прогулки на свежем воздухе, плавание в бассейне, дыхательная гимнастика, а также лечебная физкультура.

Для каждого пациента соответствующий специалист подбирает собственную программу упражнений: нагрузки на пресс при этом исключают.

Одно только лечение посредством приема лекарственных препаратов практикуют на начальных стадиях заболевания, когда выраженных дегенеративных изменений еще нет.

Однако, согласно статистическим данным, подобная терапия имеет успех лишь в 10% случаев. Зачастую ее применяют в отношении пожилых людей, которым противопоказано хирургическое вмешательство.

Основная задача медикаментов — устранение симптомов ахалазии кардии пищевода.

Таблетизированная форма препаратов вызывает определенные сложности, связанные со спецификой рассматриваемой болезни. Для лучшего проталкивания лекарственных средств в желудок врачи рекомендуют принимать их вместе с едой, либо класть под язык и рассасывать.

Если ни один из вариантов не пригоден в силу симптоматических проявлений, прибегают к внутримышечному введению медикаментов.

Средства народной медицины в лечении недостаточности кардии желудка могут использоваться исключительно, как вспомогательная методика. С их помощью можно купировать проявления некоторых симптомов, а также укрепить защитные реакции организма.

На начальных этапах развития ахалазии кардии, в целях лечения применяют инъекции ботулотоксина. Указанное вещество вводят посредством эндоскопа. Слизистую обкалывают в 4 местах. Каждая инъекция содержит 60 ЕД действующего вещества.

Эффект от подобной методики длится, в среднем, полгода, после чего процедуру повторяют — и так до конца жизни. Подобное лечение невыгодно для пациентов — инъекции стоят немалых денег, а постоянные обострения негативно сказываются на качестве жизни.

Инъекции ботулотоксина в лечении ахалазии кардии пищевода

Помимо всего прочего, на II и III стадии ахалазии кардии проводят малоинвазивную манипуляцию — пневмокардиодилатацию. Ее суть заключается в установке баллонного катетера либо бужа в просвет кардии.

Для достижения необходимого эффекта, требуется несколько сеансов с перерывами в 1-2 дня. С каждым последующим сеансом увеличивают диаметр баллона. Это способствует надрыву мышечной ткани, либо ее растяжению в суженном участке.

Перед указанной процедурой пациенту внутривенно вводят растворы димедрола и атропина, благодаря чему купируются рвотные позывы и минимизируются болевые ощущения.

У некоторых пациентов уже после первой процедуры отмечаются значительные улучшения.

Хирургическое лечение рассматриваемой патологии является наиболее эффективным: с его помощью можно избавиться от недуга на 8-10 лет.

  1. Фундопластика по Тупе

    Миотомия по Геллеру через лапароскопический доступ. На передней стенке пищевода делают разрез продолжительность 8-10 см. Края оперируемого органа разводят в противоположные стороны, после чего хирург иссекает мышечный слой пищевода и желудка.

    Благодаря применению эндоскопа, доктор может визуализировать самые мелкие анатомические структуры в рабочем участке. Для минимизации риска развития послеоперационных обострений, доктор должен выполнить тщательную ревизию обнаженной слизистой оболочки.

    Если в этом есть необходимость, слизистую ушивают с обязательным ее прикрытием передней стенкой желудка.

    Подобную процедуру именуют фундопластикой, — она может осуществляться по нескольким методикам, и способствует предотвращению развития гастроэзофагеального рефлюкса.

  2. Операции по удалению нерабочих участков патологического сфинктера — резекционные методики. Подобные вмешательства зачастую проводят на запущенных стадиях недуга.

После хирургического лечения рассматриваемой патологии, у пациента остаются небольшие разрезы на животе — следы лапороскопии.

В стационаре он остается 3-5 дней, а через 2-3 недели ему уже можно приступать к работе.

Первые пару месяцев следует придерживаться строгой диеты.

Оцените – (2 5,00 из 5)
Загрузка…

Источник: https://www.operabelno.ru/axalaziya-kardii-pishhevoda-lechenie-operaciya-oslozhneniya/

Операции при ахалазии кардии и врожденном пилоростенозе

Операции при ахалазии кардии и врожденном пилоростенозе

Ахалазию кардии как заболевание хорошо охарактеризовал почти 130 лет назад знаменитый русский терапевт и исследователь С. П. Боткин — «спазматическое или паралитическое сужение» пищевода. Современный взгляд относит болезнь к нарушению нервно-мышечной регуляции сокращений нижней части пищевода (кардии).

Изменения отражаются в первую очередь на процессе прохождения пищи в желудок. Заболевание возникает в любом возрасте, в том числе у детей. Чаще страдают женщины от 20 до 40 лет.

Среди всей патологии пищевода на ахалазию приходится, по разным данным, от 3 до 20%.

Как название болезни отражает ее суть?

В медицинской терминологии до настоящего времени нет единства у врачей разных стран по названию патологии, поэтому существует путаница. Это связано с описанием заболевания с разных сторон и подчеркиванием отдельных преимущественных нарушений.

Так, в 1882 году введен термин «кардиоспазм пищевода». Немецкие доктора настаивали на прекращении действия блуждающих нервов. Поэтому это название до сих пор используется в немецкой и российской литературе. Во Франции более привычны к «мегаэзофагу», «атонии пищевода», «кардиотоническому расширению».

Термин «ахалазия» введен в 1914 году Perry. Он должен был примирить обе стороны, поскольку означает в переводе с греческого «нерасслабление». Тем не менее каждый до сих пор остался при своем мнении. В Международной Классификации болезней оставлены на равных условиях «ахалазия» и «кардиоспазм» под кодом К 22.0. Врожденный кардиоспазм отнесен к классу пороков развития (Q39.5).

Механизм развития

Симптомы заболевания вызваны недостаточным расслаблением кардии при глотании. Возможны следующие нарушения:

  • неполное открытие;
  • частичное раскрытие + спазм;
  • полная ахалазия;
  • ахалазия + спазм;
  • состояние гипертонуса.

Каждый механизм не может в отдельности рассматриваться как кардиоспазм. Обычно имеет место смешанный характер нарушения иннервации. В результате одновременно падает тонус и усиливается перистальтика пищевода, но она не образует необходимые по силе волны, а представлена отдельными мелкими сокращениями мышечных пучков на разных участках пищеводной стенки в грудном и шейном отделах.

Пищевой комок дольше обычного стоит в пищеводе. Переходит в желудок только под действием механического давления. В кардиальном отделе скапливается не только пища, но и слизь, слюна, бактерии. Застой вызывает воспаление стенки и пристеночных тканей (эзофагит, периэзофагит).

Патологические изменения

Ошибаются те, кто считают, что ахалазия кардии пищевода является лишь функциональным нарушением. У заболевания есть свои характерные гистологические изменения. Участок сужения располагается на 2–5 см выше желудка, а далее идет зона расширения вплоть до уровня перстневидного хряща.

Исследование тканей показывает дистрофию нервных клеток ганглиев, волокон и сплетений, расположенных в мышечном слое кардиального отдела. Часть волокон гибнет вместе с мышечными клетками. На их месте разрастается соединительная ткань. Процессу сопутствует массивное воспаление.

В тяжелых случаях присоединяется воспаление:

  • окружающей клетчатки;
  • плевры;
  • средостения;
  • диафрагмы.

Что известно о причинах?

Окончательной ясности в выявлении причины патологии пока нет. Предлагаются теории развития ахалазии с учетом патогенеза заболевания. Каждая подтверждается данными статистических исследований, гистологического изучения. Основные положения касаются:

  • врожденных аномалий развития с поражением нервного межмышечного сплетения;
  • проявлений неврастении с нарушенной деятельностью центральных отделов головного мозга и потерей функции координации моторики пищевода;
  • рефлекторных нарушений — примерно у 17% пациентов с разными заболеваниями развивается симптоматическая ахалазия при нарушении рефлекторного раскрытия кардии, к таким болезням относятся: опухоли верхней части желудка, состояние после операции резекции желудка с высокой ваготомией (перерезка ветки блуждающего нерва), язва и опухоль брюшного отдела пищевода, дивертикулы;
  • инфекционного (преимущественно вирусного) и токсического характера поражения нервных сплетений и регуляции функций пищевода (пример, болезнь Шагаса в странах Южной Америки, связанная с заражением трипаносомой Круса).

При отсутствии связи с какой-либо причиной говорят об идиопатическом варианте ахалазии пищевода.

Классификация по типам и стадиям

Изменения, сопутствующие заболеванию, делят на 2 типа:

  • Первый — наблюдается у 30% пациентов, пищевод выглядит как цилиндрическое тело или имеет веретенообразное расширение. В суженой части определяется выраженная гипертрофия стенки, прилегающие зоны умеренно уплотнены. Форма и стенки органа сохранены.
  • Второй — распространен в 70% случаев, форма расширения пищевода похожа на мешок, достигает 15–18 см в поперечнике, вмещает до 3 л пищи, имеется удлинение и нарушение формы, атрофия мышечного слоя, этот тип и получил название у французов «мегаэзофаг».

Другие предложения называют:

  • типом I — болезнь со значительным расширением;
  • типом II — без выраженного увеличения объема кардии.

При этом часть исследователей настаивают, что каждый тип представляет самостоятельное заболевание и никогда не переходит из одной формы в другую.

Согласно классификации Б. В. Петровского, болезнь имеет 4 степени развития:

  • I — кардиоспазм носит непостоянный характер, определяется как функциональный, при обследовании нет расширения пищевода.
  • II — спазм становится стабильным, в области кардии появляется нерезкое расширение.
  • III — в мышечном слое обнаруживаются рубцы, расширение значительно, форма нарушена;
  • IV — резкое сужение кардии при расширении остальной части пищевода, сопровождается эзофагитом и изменением формы на S-образную.

Деление на формы:

  • гипермотильную — соответствует I стадии (степени);
  • гипомотильную — II стадии;
  • амотильную — характеризует III–IV стадии.

Симптомы и клиническое течение

Чаще всего даже при остром начале болезни, связанном с внезапным затруднением глотания, при внимательном расспросе пациента можно выявить предшествующие проблемы дискомфорта и начальные симптомы кардиоспазма пищевода. Просто до определенного момента они были менее выражены и терпимы.

Клиницисты высказывают мнение, что скрытый период болезни обеспечивается сложным механизмом компенсации нарушений. А обострению симптоматики способствует нервное расстройство, стресс, поспешная еда. Они срывают компенсацию.

Источник: http://gastris.ru/gastrit/operacii-pri-ahalazii-kardii-i-vrozhdennom.html

Ахалазия кардии

Операции при ахалазии кардии и врожденном пилоростенозе

Ахалазия кардии  – это отсутствие расслабления или недостаточное расслабление нижнего отдела пищевода нейрогенной этиологии.

Сопровождается расстройством рефлекторного открытия кардиального отверстия во время акта глотания и нарушением попадания пищевых масс из пищевода в желудок. Ахалазия кардии проявляется дисфагией, регургитацией и болями в эпигастрии.

Ведущими методами диагностики служат рентгеноскопия пищевода, эзофагоскопия, эзофагоманометрия. Консервативное лечение заключается в проведении пневмокардиодилатации; хирургическое – в выполнении кардиомиотомии.

Ахалазия кардии в медицинской литературе иногда обозначается терминами мегаэзофагус, кардиоспазм, идиопатическое расширение пищевода.

Ахалазия кардии, по разным данным, в практической гастроэнтерологии составляет от 3 до 20% всех заболеваний пищевода.

Среди причин, вызывающих нарушение проходимости пищевода, кардиоспазм стоит на третьем месте после рака пищевода и послеожоговых рубцовых стриктур.

Патология с одинаковой частотой поражает женщин и мужчин, чаще развивается в возрасте 20-40 лет. При ахалазии кардии в результате нервно-мышечных нарушений снижается перистальтика и тонус пищевода, не происходит рефлекторного расслабления пищеводного сфинктера при глотании, что затрудняет эвакуацию пищи из пищевода в желудок.

Ахалазия кардии

Выдвинуто множество этиологических теорий происхождения ахалазии кардии, которые связывают развитие патологии с врожденным дефектом нервных сплетений пищевода, вторичным повреждением нервных волокон при туберкулезном бронхоадените, инфекционных или вирусных заболеваниях; дефицитом витамина В и т. д.

Распространена концепция нарушений центральной регуляции функций пищевода, рассматривающая ахалазию кардии как следствие нервно-психических травм, ведущих к расстройству корковой нейродинамики, иннервации пищевода, дискоординации в работе кардиального сфинктера.

Однако до конца факторы, способствующие развитию заболевания, остаются невыясненными.

Ведущая роль в патогенезе ахалазии кардии отводится поражению отделов парасимпатической нервной системы, регулирующей моторику пищевода и желудка (в частности ауэрбаховского сплетения).

Вторичная (симптоматическая) ахалазия кардии может быть вызвана инфильтрацией сплетения злокачественной опухолью (аденокарциномой желудка, гепатоцеллюлярным раком, лимфогранулематозом, раком легкого и др.).

В ряде случаев ауэрбаховское сплетение может поражаться при миастении, гипотиреозе, полиомиозите, системной красной волчанке.

Фактическая денервация верхних отделов ЖКТ вызывает снижение перистальтики и тонуса пищевода, невозможность физиологического расслабления кардиального отверстия во время акта глотания, мышечную атонию.

При таких нарушениях пища поступает в желудок только благодаря механическому раскрытию кардиального отверстия, происходящего под гидростатическим давлением жидких пищевых масс, скопившихся в пищеводе.

Длительный застой пищевого комка приводит к расширению пищевода – мегаэзофагусу.

Морфологические изменения в стенке пищевода зависят от длительности существования ахалазии кардии.

В стадии клинических проявлений отмечается сужение кардии и расширение просвета пищевода, его удлинение и S-образная деформация, огрубление слизистой оболочки и сглаживание складчатости пищевода.

Микроскопические изменения при ахалазии кардии представлены гипертрофией гладкомышечных волокон, разрастанием в пищеводной стенке соединительной ткани, выраженными изменениями в межмышечных нервных сплетениях.

По выраженности нарушений функций пищевода выделяют стадии компенсации, декомпенсации и резкой декомпенсации ахалазии кардии. Среди множества предложенных вариантов классификации наибольший клинический интерес представляет следующий вариант стадирования:

  • I стадия. Характеризуется интермиттирующим спазмом кардиального отдела. Макроскопических изменений (стеноза кардии и супрастенотического расширения просвета пищевода) не отмечается.
  • II стадия. Спазм кардии носит стабильный характер, наблюдается незначительное расширение пищевода.
  • III стадия. Выявляется рубцовая деформация мышечного слоя кардии и резкое супрастенотическое расширение пищевода.
  • IV стадия. Протекает с резко выраженным стенозом кардиального отдела и значительной дилатацией пищевода. Характеризуется явлениями эзофагита с изъязвлением и некрозами слизистой, периэзофагитом, фиброзным медиастинитом.

В соответствии с рентгенологическими признаками различают два типа ахалазии кардии. Первый тип патологии характеризуется умеренным сужением дистального отрезка пищевода, одновременной гипертрофией и дистрофией его циркулярных мышц. Дилатация пищевода выражена умеренно, участок расширения имеет цилиндрическую или овальную формы. Ахалазия кардии первого типа встречается у 59,2% пациентов.

О втором типе ахалазии кардии говорят при значительном сужении дистального участка пищевода, атрофии его мышечной оболочки и частичном замещении мышечных волокон соединительной тканью.

Отмечается выраженное (до 16-18 см) расширение супрастенотического отдела пищевода и его S-образная деформация. Ахалазия кардии первого типа со временем может прогрессировать во второй тип.

Знание типа ахалазии кардии позволяет гастроэнтерологам предусмотреть возможные трудности при проведении пневмокардиодилатации.

Клиническими проявлениями патологии служат дисфагия, регургитация и загрудинные боли. Дисфагия характеризуется затруднением глотания пищи.

В некоторых случаях нарушение акта глотания развивается одномоментно и протекает стабильно; обычно дисфагии предшествует грипп или другое вирусное заболевание, стресс.

У части пациентов дисфагия вначале носит эпизодический характер (например, при торопливой еде), затем становится более регулярной, затрудняющей прохождение как плотной, так и жидкой пищи.

Дисфагия при ахалазии кардии может быть избирательной и возникать при употреблении только определенного вида пищи.

Приспосабливаясь к нарушению глотания, пациенты могут самостоятельно находить способы регуляции прохождения пищевых масс – задерживать дыхание, заглатывать воздух, запивать пищу водой и т. д.

Иногда при ахалазии кардии развивается парадоксальная дисфагия, при которой прохождение жидкой пищи затрудняется в большей степени, чем твердой.

Регургитация при ахалазии кардии развивается в результате обратного заброса пищевых масс в полость рта при сокращении мышц пищевода. Выраженность регургитации может носить характер небольшого срыгивания или пищеводной рвоты, когда развивается обильное срыгивание «полным ртом».

Регургитация может быть периодической (например, в процессе еды, одновременно с дисфагией), возникать сразу после приема пищи или спустя 2-3 часа после еды. Реже при ахалазии кардии заброс пищи может случаться во сне (так называемая, ночная регургитация): при этом пища нередко попадает в дыхательные пути, что сопровождается «ночным кашлем».

Небольшая регургитация характерна для I – II стадии ахалазии кардии, пищеводная рвота – для III – IV стадий, когда происходит переполнение и перерастяжение пищевода.

Боли при ахалазии кардии могут беспокоить натощак или в процессе приема пищи при глотании. Болевые ощущения локализуются за грудиной, часто иррадиируют в челюсть, шею, между лопатками. Если при I – II стадии ахалазии кардии боли обусловлены спазмом мускулатуры, то при III – IV стадии – развивающимся эзофагитом.

Для ахалазии кардии типичны периодические приступообразные боли – эзофагодинические кризы, которые могут развиваться на фоне волнения, физической активности, в ночное время и длиться от нескольких минут до одного часа.

Болевой приступ иногда проходит самостоятельно после рвоты или прохождения пищевых масс в желудок; в других случаях купируется с помощью спазмолитиков.

Нарушение прохождения пищи и постоянные срыгивания при ахалазии кардии приводят к похуданию, потере трудоспособности, снижению социальной активности.

На фоне характерной симптоматики у пациентов развиваются неврозоподобные и аффективные состояния. Нередко больные длительно и безуспешно лечатся у невролога по поводу данных расстройств.

Между тем, неврогенные нарушения практически всегда регрессируют после излечения ахалазии кардии.

Кроме типичных жалоб и данных физикального обследования в диагностике ахалазии кардии чрезвычайно важны результаты инструментальных исследований. Обследование пациента при подозрении на ахалазию кардии начинают с обзорной рентгенографии грудной клетки.

При выявлении на рентгенограмме тени расширенного пищевода с уровнем жидкости показано проведение рентгенографии пищевода с предварительным приемом бариевой взвеси.

Рентгенологическая картина при ахалазии кардии характеризуется сужением конечного отдела пищевода и расширением вышележащего участка, S-образной формой органа.

С помощью эзофагоскопии уточняется стадия и тип ахалазии кардии, наличие и выраженность эзофагита. Для исключения рака пищевода осуществляется эндоскопическая биопсия с последующим морфологическим исследованием биоптата.

Для оценки сократительной функции пищевода и тонуса кардиального сфинктера выполняется эзофагеальная манометрия, регистрирующая внутрипищеводное давление и перистальтику.

Типичный манометрический признак ахалазии – отсутствие рефлекса раскрытия кардии при глотании.

Ценным диагностическим критерием ахалазии кардии служат результаты фармакологических проб с карбахолином или ацетилхолином: при их введении возникают непропульсивные беспорядочные сокращения мускулатуры в грудном отделе пищевода и усиление тонуса нижнего пищеводного сфинктера, что указывает на денервационную гиперчувствительность органа. Дифференциальный диагноз при ахалазии кардии проводят с доброкачественными опухолями пищевода, эзофагеальными дивертикулами, кардиоэзофагеальным раком, стриктурами пищевода.

Лечение предусматривает устранение кардиоспазма и может проводиться с помощью консервативных или хирургических методов, иногда – лекарственной терапии.

Консервативным методом устранения ахалазии кардии является пневмокардиодилатация – баллонное расширение кардиального сфинктера, которое проводится поэтапно, баллонами разного диаметра с последовательным увеличением давления.

С помощью кардиодилатации достигается перерастяжение пищеводного сфинктера и снижение его тонуса. Осложнениями баллонной дилатации могут стать трещины и разрывы пищевода, развитие рефлюкс-эзофагита и рубцовых стриктур кардиального сфинктера.

Стойкий результат лечения ахалазии кардии достигается после хирургического вмешательства – эзофагокардиомиотомии – рассечения кардии с последующей пластикой (фундопликацией). Операция показана при сочетании ахалазии кардии с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулами пищевода, раком кардиальной части желудка, безуспешности инструментальной дилатации пищевода, его разрывах.

Если ахалазия кардии сочетается с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, дополнительно показана селективная проксимальная ваготомия. При наличии тяжелого пептического эрозивно-язвенного рефлюкс-эзофагита и выраженной атонии пищевода производится проксимальная резекция желудка и абдоминальной части пищевода с наложением инвагинационного эзофагогастроанастомоза и пилоропластика.

Лекарственная терапия при ахалазии кардии играет вспомогательную роль и направлена на продление ремиссии.

С этой целью целесообразно назначение антидофаминергических препаратов (метоклопрамида), спазмолитиков, малых транквилизаторов, антагонистов кальция, нитратов. В последние годы для лечения ахалазии кардии используется ведение ботулотоксина.

Важными моментами при ахалазии кардии служит соблюдение щадящей диеты и режима питания, нормализация эмоционального фона, исключение перенапряжения.

Течение ахалазии кардии медленно прогрессирующее. Несвоевременное лечение патологии чревато кровотечением, прободением стенки пищевода, развитием медиастинита, общим истощением. Ахалазия кардии повышает риск развития рака пищевода.

После проведения пневмокардиодилатации не исключен рецидив через 6-12 месяцев. Наилучшие прогностические результаты связаны с отсутствием необратимых изменений моторики пищевода и ранним проведением оперативного лечения.

Пациентам с ахалазией кардии показано диспансерное наблюдение врача-гастроэнтеролога с выполнением необходимых диагностических процедур.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/achalasia-cardia

ГастритаНет
Добавить комментарий